近期研究顯示BRAF突變、HER2擴(kuò)增、EGFR配體低表達(dá)是EGFR單抗治療的負(fù)性預(yù)測因素，而本身治療效果不佳的右半結(jié)腸癌患者該如何改善預(yù)后？由于右半結(jié)腸癌微衛(wèi)星不穩(wěn)定比例高，BRAF突變及RAS突變率較高，所以未來我們可能還要依賴于這些特殊的分子靶點(diǎn)或聯(lián)合多種治療手段來提高療效。

　　關(guān)鍵詞：結(jié)腸癌；EGFR單抗；靶向治療；免疫治療

　　精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，結(jié)直腸癌不再被作為一個(gè)整體進(jìn)行預(yù)后判斷和治療選擇。左、右半結(jié)腸無論是胚胎起源、流行病學(xué)，還是臨床病理、分子生物學(xué)及局部免疫微環(huán)境均存在巨大差異。2016年美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（AmericanSocietyofClinicalOncology，ASCO）年會(huì)公布的3項(xiàng)研究使我們進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到不同的原發(fā)腫瘤部位對療效和預(yù)后的影響[1-3]。2017年美國國家綜合癌癥網(wǎng)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南更新更是首次將結(jié)腸癌原發(fā)部位對治療決策的影響寫入了臨床指南[4]。本文旨在總結(jié)歸納左、右半結(jié)腸癌的研究現(xiàn)狀，并基于目前的治療困境，對未來藥物治療的研究方向作一展望。

　　1、左、右半結(jié)腸癌的治療現(xiàn)狀

　　2016年ASCO年會(huì)上，基于CALGB/SWOG80405研究的回顧性亞組分析（摘要號(hào)3504）顯示，原發(fā)左半結(jié)腸癌患者的總生存（overallsurvival，OS）顯著優(yōu)于右半結(jié)腸癌（33.3個(gè)月︰19.4個(gè)月）[3]。其中，在接受化療聯(lián)合貝伐珠單抗治療組中，KRAS野生型左、右半結(jié)腸癌患者的OS分別為31.4個(gè)月與24.2個(gè)月。而接受化療聯(lián)合西妥昔單抗治療組中，KRAS野生型左、右半結(jié)腸癌患者的OS分別為36.0個(gè)月與16.7個(gè)月，提示2種分子靶向藥物治療左、右半結(jié)腸癌的效果存在明顯差異。左半結(jié)腸癌患者從表皮生長因子受體（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）單抗治療中有更明顯的獲益，而右半結(jié)腸癌患者使用貝伐珠單抗較西妥昔單抗明顯改善生存?；谏鲜鲅芯?，2017年NCCN指南進(jìn)行了重要更新，僅對左半結(jié)腸癌的KRAS/NRAS野生型患者推薦一線行化療聯(lián)合EGFR單抗治療。

　　何種因素導(dǎo)致左、右半結(jié)腸癌患者接受EGFR單抗治療后效果產(chǎn)生巨大差異呢？早期研究提示左、右半結(jié)腸癌分子基礎(chǔ)大不相同。Missiaglia等[5]研究發(fā)現(xiàn)近端結(jié)腸癌黏液腺癌、高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatalliteinstability，MSI）的比例較高，關(guān)鍵的腫瘤通路也出現(xiàn)較多突變，表現(xiàn)出BRAF突變或類似BRAF突變（BRAF-like）、鋸齒狀通路的特征。然而，遠(yuǎn)端腸癌更常見染色體不穩(wěn)定（chromosomeinstable，CIN），EGFR或HER2擴(kuò)增以及EGFR過表達(dá)。另外，右半結(jié)腸癌主要屬于腸癌分子分型（consensusmolecularsubtype，CMS）中的CMS1型和CMS3型，與左半結(jié)腸癌的分子亞型不盡相同[6]。這些分子水平的差異很大程度上解釋了為何左、右半結(jié)腸癌對藥物治療具有明顯差異。更重要的是提示我們未來應(yīng)更加細(xì)化選擇每一類藥物的最適宜人群，發(fā)掘更多的治療靶點(diǎn)及手段，從而使患者在最少的藥物毒性暴露下得到最佳的治療。

　　2、左半結(jié)腸癌治療的展望——EGFR單抗療效預(yù)測因子

　　當(dāng)前認(rèn)為KRAS/NRAS野生型是EGFR單抗治療的必要條件。然而即使是RAS全野生的患者，依然有部分患者不能從EGFR單抗治療中獲益[7]。從解剖角度而言，EGFR單抗敏感表型在左半結(jié)腸更多見[5]。這向我們提出了一個(gè)問題：除了KRAS/NRAS基因狀態(tài)及原發(fā)灶部位，怎樣才能進(jìn)一步富集EGFR單抗治療的獲益人群？

　　2.1、BRAF突變對EGFR單抗治療無明顯獲益

　　在CRYSTAL研究中，F(xiàn)OLFIRI治療組BRAF野生型患者中位OS為21.3個(gè)月，突變型患者僅為10.3個(gè)月；加用西妥昔單抗后，BRAF突變型患者的中位OS提高至14.1個(gè)月[8]。由于樣本量較少，與單獨(dú)FOLFIRI化療相比，尚未顯示出顯著差異，這提示BRAF基因的狀態(tài)僅是預(yù)后因素，而非西妥昔單抗療效的臨床預(yù)測因素。但一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)在難治性結(jié)直腸癌中使用EGFR單抗治療，BRAF突變?nèi)巳撼尸F(xiàn)出較低的治療反應(yīng)率（2/24；8.3%），而BRAF野生型患者可顯著獲益（124/326；38.0%；P＝0.0012）[9]。所以，2016年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（EuropeanSocietyforMedicalOncology，ESMO）指南認(rèn)為BRAF突變是后續(xù)治療中使用EGFR單抗的負(fù)性預(yù)測因素[10]。2017年NCCN結(jié)腸癌指南也提出越來越多的研究均顯示BRAF突變患者不論是單獨(dú)使用EGFR單抗還是EGFR單抗聯(lián)合化療均很難獲益[4]。

　　2.2、HER2擴(kuò)增是EGFR單抗治療的負(fù)性預(yù)測因子

　　結(jié)直腸癌中HER2過表達(dá)較少見，總體僅占3%～5%，但在RAS/BRAF野生型患者中占比較高，約為10%[11，12]。已有研究表明，HER2擴(kuò)增與KRAS/BRAF野生型相關(guān)：野生型中比例為5.2%，突變型中比例僅為1.0%（P＜0.0001）[13]。

　　近年，多項(xiàng)研究均顯示HER2過表達(dá)可能是EGFR單抗治療耐藥的重要機(jī)制之一。HER2擴(kuò)增的腸癌移植瘤模型對EGFR單抗治療耐藥，而且這些耐藥的模型并沒有KRAS、NRAS或BRAF突變[14-16]。2016年ASCO年會(huì)上，一項(xiàng)針對97例RAS/BRAF野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的研究顯示，不論HER2狀態(tài)，一線接受不含EGFR單抗治療的方案治療后，中位無進(jìn)展生存（progression-freesurvival，PFS）在HER2擴(kuò)增或不擴(kuò)增人群中均是類似的。然而，二線接受含EGFR單抗的方案治療后，HER2擴(kuò)增的腸癌患者的PFS明顯短于HER2不擴(kuò)增患者（2.9個(gè)月︰8.1個(gè)月；HR＝5.0；P＜0.0001）[17]。Martin等[18]回顧性分析了170例接受EGFR單抗治療的KRAS野生型晚期結(jié)直腸癌患者的HER2狀態(tài)。利用FISH檢測，可以將患者分為3組：4%的患者在所有腫瘤細(xì)胞中均具備HER2擴(kuò)增，61%的患者因多倍體性或在小部分克隆中表現(xiàn)擴(kuò)增，35%的患者不存在HER2擴(kuò)增。這3組患者的治療反應(yīng)率（P＝0.0006）、PFS（P＜0.0001）以及OS（P＜0.0001）均具有顯著差異。第1組（HER2擴(kuò)增）預(yù)后最差，第2組為中間型，第3組（HER2無擴(kuò)增）最佳（中位PFS：2.5個(gè)月︰3.9個(gè)月︰7.6個(gè)月；中位OS：4.2個(gè)月︰9.7個(gè)月︰13個(gè)月）。

　　上述研究均提示：即使是RAS/BRAF全野生型的晚期結(jié)直腸癌，如果HER2擴(kuò)增，也無法從EGFR單抗治療中獲益。

　　2.3、EGFR配體表達(dá)是EGFR單抗治療的預(yù)測因子

　　EGFR配體epiregulin（EREG）和amphiregulin（AREG）的RNA表達(dá)水平可能也與結(jié)直腸癌的EGFR靶向治療相關(guān)。331例來自PICCOLO試驗(yàn)的患者接受了伊立替康對比伊立替康＋帕尼單抗的治療。研究者將腫瘤區(qū)分為“高表達(dá)”（EREG或AREG信使RNA水平高）和“低表達(dá)”（EREG和AREG信使RNA均水平低）兩組[19]。RAS野生型且配體高表達(dá)的患者中位PFS分別為8.3個(gè)月︰4.4個(gè)月（化療＋EGFR單抗︰化療，P＜0.001）。RAS野生型但配體低表達(dá)的患者中位PFS分別為3.2個(gè)月︰4.0個(gè)月（化療＋EGFR單抗︰化療，P＝0.73）。故RAS野生型的患者同時(shí)EGFR配體高表達(dá)是EGFR單抗治療獲得更佳PFS的預(yù)測因素；相反，配體低表達(dá)患者并不能從EGFR單抗治療中獲益。

　　3、右半結(jié)腸癌治療的展望——分子事件豐富，特異性治療改善預(yù)后

　　Tejpar等[20]分析了CRYSTAL和FIRE-3研究中在RAS野生型右半結(jié)腸癌患者中，F(xiàn)OLFIRI加入靶向藥物僅有非常有限的獲益。結(jié)合既往研究顯示，右半結(jié)腸病理黏液腺癌比率高、MSI比率高、BRAF突變率高、RAS突變率高的特點(diǎn)，不難得出：右半結(jié)腸癌預(yù)后差，同時(shí)對無論是標(biāo)準(zhǔn)化療還是聯(lián)合靶向治療均不太敏感。但如何改善晚期右半結(jié)腸癌的預(yù)后，在未來我們可能還要依賴于這些特殊的分子靶點(diǎn)或聯(lián)合多種治療手段來實(shí)現(xiàn)。

　　3.1、BRAF突變的治療

　　既往的一系列研究得出了類似結(jié)論，即常規(guī)治療對BRAF突變的結(jié)直腸癌患者收效甚微，整體來看，PFS僅為4～6個(gè)月，OS一般波動(dòng)在1年左右[21-23]。TRIBE研究證實(shí)了貝伐珠單抗聯(lián)合FOLFOXIRI方案較聯(lián)合FOLFIRI方案更能顯著增加PFS和應(yīng)答率[24]。亞組分析顯示，BRAF突變型的中位OS達(dá)到19.1個(gè)月，中位PFS達(dá)到7.5個(gè)月，而FOLFIRI＋貝伐珠單抗組患者中位OS僅為10.8個(gè)月，中位PFS僅為5.5個(gè)月。其他一些亞組研究也都支持BRAF突變型可能從FOLFOXIRI＋貝伐珠單抗的強(qiáng)烈治療中獲益。

　　在靶向治療方面，早期研究顯示BRAF抑制劑單藥對于BRAF突變的結(jié)直腸癌患者效果不佳。一項(xiàng)針對21例BRAF突變的結(jié)直腸癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用BRAF抑制劑后僅有1例患者部分有效（5%），4例穩(wěn)定[25]。后續(xù)細(xì)胞系研究發(fā)現(xiàn)單獨(dú)BRAF抑制劑治療BRAF突變的結(jié)直腸癌導(dǎo)致了反饋性EGFR通路激活[26]，同時(shí)在阻斷BRAF后，EGFR能夠介導(dǎo)CRAF通路和促分裂原活化的蛋白激酶（mitogenactivatedproteinkinase，MARK）下游通路的快速再活化，從而導(dǎo)致耐藥[27]，這也給聯(lián)合多靶點(diǎn)抑制的治療策略提供了理論依據(jù)。2015年ASCO年會(huì)上的Ⅰ/Ⅱ期研究結(jié)果顯示：BRAF抑制劑（dabrafenib）、MEK抑制劑（trametinib）及EGFR單抗（帕尼單抗）三藥聯(lián)合治療難治性BRAFV600E突變的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，客觀有效率可達(dá)26%，中位PFS為4.1個(gè)月[28]。目前，幾項(xiàng)三藥聯(lián)合治療BRAF突變的臨床試驗(yàn)均顯示出較好的療效[29，30]。

　　另外，有一類BRAF-like的結(jié)直腸癌盡管沒有BRAF突變，但是具備和BRAF突變類似的基因表達(dá)特征。這類結(jié)直腸癌在KRAS突變的腸癌中約占30%，在KRAS和BRAF均為野生型的腸癌中占13%[31]。研究顯示它們和BRAF突變腸癌有相似的預(yù)后差以及對傳統(tǒng)治療無效的特點(diǎn)。這類患者是否也應(yīng)考慮在初始治療中即給予FOLFOXIRI＋貝伐珠單抗的強(qiáng)烈治療，值得思考。此外，研究發(fā)現(xiàn)了特征性的RANBP2基因?qū)RAF-like腸癌的生長具有關(guān)鍵作用，抑制它則會(huì)出現(xiàn)有絲分裂缺陷?；诖说捏w內(nèi)、體外試驗(yàn)證明微管毒性藥物——長春瑞濱對BRAF-like腸癌有效[32]。那么，未來在BRAF-like的腸癌患者中使用抑制微管解聚類的藥物是否也具有一定前景，值得深入研究。

　　3.2、微衛(wèi)星不穩(wěn)定的治療

　　前文提到高度MSI的腸癌主要見于右半結(jié)腸，同時(shí)腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（tumorinfiltratinglymphocytes，TILs）是高度MSI腸癌的典型病理特征[33]。Ghazi等[34]分析超過1600例腸癌標(biāo)本，多變量分析發(fā)現(xiàn)，TILs在近端結(jié)腸癌中更常見。2015年ASCO年會(huì)上，Le等[35]發(fā)表了一項(xiàng)關(guān)于錯(cuò)配修復(fù)缺陷腫瘤預(yù)測抗PD-1應(yīng)答的重磅研究。在結(jié)直腸癌患者中，PD-1抑制劑（pembrolizumab）治療后，62%的錯(cuò)配修復(fù)缺陷的腫瘤患者出現(xiàn)腫瘤縮小。

　　另外，2016年ESMO會(huì)議上報(bào)道了POLE突變的相關(guān)特征。POLE與錯(cuò)配修復(fù)蛋白同屬DNA修復(fù)系統(tǒng)[36]。同樣POLE突變在右半結(jié)腸、青年、男性、微衛(wèi)星穩(wěn)定的腸癌中多見[37]。POLE突變的腸癌表現(xiàn)出高CD8+淋巴細(xì)胞浸潤和高細(xì)胞毒性T細(xì)胞標(biāo)志物表達(dá)及效應(yīng)細(xì)胞因子。目前已經(jīng)有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)在POLE突變的子宮內(nèi)膜癌、難治性腦膠質(zhì)瘤患者中使用PD-1單抗治療獲得了良好的效果[38，39]。這也提示我們未來可能在右半結(jié)腸癌發(fā)生率較高的POLE突變患者中嘗試免疫治療。

　　BRAF突變的腸癌中約有40%表現(xiàn)出MSI，主要由于MLH1啟動(dòng)子過度甲基化所致。在BRAF突變的黑色素瘤研究中，BRAF抑制劑促使免疫原性腫瘤細(xì)胞的死亡，這些治療誘導(dǎo)的腫瘤抗原升高可能會(huì)導(dǎo)致抗腫瘤T細(xì)胞啟動(dòng)的強(qiáng)化[40]。BRAF抑制劑另一項(xiàng)增強(qiáng)宿主抗腫瘤的免疫機(jī)制是增加腫瘤內(nèi)T細(xì)胞的浸潤[41，42]。這些研究使得BRAF抑制劑＋免疫治療具有了理論基礎(chǔ)。一項(xiàng)針對BRAF突變的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者采用靶向治療＋免疫治療的研究早期成果顯示：在雙藥組（dabrafenib＋ipilimumab）已觀察到初步的療效且未觀察到劑量限制性毒性[43]。參考黑色素瘤的研究結(jié)果，將來在BRAF突變的腸癌中尤其是伴隨MSI的患者中應(yīng)用BRAF抑制劑＋免疫治療也可能是一個(gè)重要的研究方向。

　　3.3、RAS突變的治療

　　總體上，晚期結(jié)直腸癌患者中RAS突變率為50%～60%，這一比率在右半結(jié)腸癌中更高。除了傳統(tǒng)細(xì)胞毒藥物，這類患者尚缺乏其他特別有效的治療方法。既往小鼠移植瘤模型發(fā)現(xiàn)MEK抑制劑可提高M(jìn)HCI型的抗原提呈能力[44]。2016年ASCO年會(huì)上報(bào)道了PD-L1抑制劑（Atezolizumab）＋MEK抑制劑（Cobimetinib）用于治療微衛(wèi)星穩(wěn)定的結(jié)直腸癌，入組患者幾乎全部（22/23）為KRAS突變型，雖然樣本量較少，但結(jié)果顯示17%的客觀反應(yīng)率和39%的疾病控制率。MEK抑制劑＋免疫治療可能是RAS突變患者治療方案的選擇之一[45]。

　　另外，有研究顯示體外擴(kuò)增的腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（tumor-infiltratinglymphocyte，TIL）的過繼回輸治療使20%～30%的轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤患者出現(xiàn)持續(xù)性的完全緩解[46]。這一現(xiàn)象可能是由特異性靶向突變肽的T細(xì)胞介導(dǎo)，這一類的特異性的突變肽是由體細(xì)胞突變產(chǎn)生的，稱之為新抗原。Tran等[47]報(bào)道了通過腫瘤患者體內(nèi)分離的TIL靶向治療KRASG12D突變的肺轉(zhuǎn)移直腸癌的成功案例。該研究首次證明，回輸這種針對患者自體腫瘤突變新抗原的TIL能夠產(chǎn)生對表達(dá)該類抗原的腫瘤細(xì)胞明顯的抗腫瘤反應(yīng)。此外，該研究還鑒定出了4種針對該突變抗原肽的T細(xì)胞受體，從而開啟了針對KRAS常見突變的多種類型的腫瘤特異性T細(xì)胞受體基因重組治療的可能性。

　　3.4、血管生長抑制劑＋免疫治療

　　血管內(nèi)皮生長因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）-A是血管和造血細(xì)胞早期發(fā)展和分化起關(guān)鍵作用的蛋白，通過與血管內(nèi)皮生長因子受體（vascularendoth-elialgrowthfactorreceptor，VEGFR）1和VEGFR2結(jié)合發(fā)揮新生血管作用。VEGF-A降低內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的表達(dá)，產(chǎn)生了無功能的腫瘤脈管系統(tǒng)，并抑制了T細(xì)胞及其他免疫細(xì)胞進(jìn)入腫瘤[48]。在小鼠模型中發(fā)現(xiàn)使用VEGF-A或VEGFR抑制劑，提高了腫瘤中T細(xì)胞的募集和浸潤，并與抗PD-1治療存在協(xié)同作用[49]。除了VEGF-A可作用于腫瘤脈管系統(tǒng)來調(diào)節(jié)宿主免疫，VEGF-A也可以直接抑制免疫細(xì)胞。體外試驗(yàn)和小鼠體內(nèi)試驗(yàn)均發(fā)現(xiàn)VEGF-A抑制樹突狀細(xì)胞的分化和活化[50]，同時(shí)提高CD8陽性的免疫卡哨（checkpoint）分子表達(dá)，抑制效應(yīng)性T細(xì)胞的應(yīng)答[51]。

　　既往研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌患者接受貝伐珠單抗治療后，不成熟樹突細(xì)胞減少，樹突細(xì)胞抗原提呈能力提高[52]。前文曾提到右半結(jié)腸癌患者接受化療＋貝伐珠單抗治療有一定的生存獲益，故考慮未來針對右半結(jié)腸癌進(jìn)行抗血管生成治療（貝伐珠單抗或瑞格非尼等）＋免疫治療是否也會(huì)占有一席之地。

　　4、總結(jié)

　　綜上所述，左、右半結(jié)腸的胚胎起源和解剖部位不同，同時(shí)左、右半結(jié)腸癌的分子生物學(xué)特性（如MSI、CpG島甲基化、BRAF和RAS等基因的變異頻率）也存在顯著差異。這些差異最終導(dǎo)致了左、右半結(jié)腸癌患者的預(yù)后不同，傳統(tǒng)化療和靶向治療對其的療效不同。對于左半結(jié)腸癌RAS野生型患者，可能需要我們了解BRAF、HER2、EGFR配體等分子標(biāo)志物的狀態(tài)，從而最大限度地篩選可從EGFR單抗治療獲益的人群。盡管右半結(jié)腸癌患者預(yù)后差，并缺乏有效的治療手段，我們也應(yīng)看到針對BRAF突變、MSI、RAS突變這些特殊靶點(diǎn)的研究以及免疫治療均顯示出較好的應(yīng)用前景。相信在不久的將來，通過對晚期結(jié)直腸癌進(jìn)行更加精細(xì)的分子分型和宿主免疫狀態(tài)的評估，藥物的個(gè)體化治療一定會(huì)為患者帶來更大的生存獲益。