作為評(píng)價(jià)一家醫(yī)院綜合實(shí)力的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，醫(yī)療質(zhì)量向來(lái)是每家醫(yī)院的重頭戲，而醫(yī)改，無(wú)疑又加重了這部戲的分量。因此，如何在當(dāng)下唱好這臺(tái)戲，如何持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，考驗(yàn)的是將帥的“兵法”。

　　巧的是，這次的將帥擔(dān)當(dāng)不止院長(zhǎng)級(jí)管理者，各科主任亦赫然在列。他們用各自的“兵法”不斷攻克管理難題，在取得一個(gè)又一個(gè)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新的同時(shí)，不斷嘗試解鎖新的想法。

　　一枝獨(dú)秀不是春，百花齊放春滿園。如何取長(zhǎng)補(bǔ)短，廣播經(jīng)驗(yàn)之種；亦如何雪中送炭，立解燃眉之急？

　　日前，由健康界傳媒主辦，諾和諾德支持的“大師面對(duì)面——大型公立醫(yī)院質(zhì)量革新之道”如期而至，數(shù)十位醫(yī)界管理領(lǐng)袖齊聚，圍繞醫(yī)院和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，展開(kāi)激烈討論，一場(chǎng)西湖邊上的頭腦風(fēng)暴就此展開(kāi)。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任在高層

　　對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量的定義，2016年9月25日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委曾出臺(tái)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，其中明確指出：醫(yī)療質(zhì)量是指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過(guò)程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。

　　因此，要想確保醫(yī)療質(zhì)量，首先需明確行為符合其定義要求。在此基礎(chǔ)之上，將事前預(yù)防作為質(zhì)量系統(tǒng)的核心，以“零缺陷”為工作標(biāo)準(zhǔn)，時(shí)刻謹(jǐn)記“質(zhì)量是用不符合要求的血淚代價(jià)換來(lái)的”，廣東省醫(yī)療安全協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)楊有業(yè)將醫(yī)療質(zhì)量視為“重中之重”，而挑起這個(gè)重?fù)?dān)的人，在他看來(lái)，應(yīng)當(dāng)是醫(yī)院高層。

　　廣東省醫(yī)療安全協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)楊有業(yè)

　　對(duì)此，楊有業(yè)介紹，影響醫(yī)療質(zhì)量的五大因素之一就包括管理質(zhì)量，此外還包括人的質(zhì)量、物資質(zhì)量、儀器設(shè)備質(zhì)量以及制度質(zhì)量。

　　如何統(tǒng)籌各因素？答案是形成管理閉環(huán)。在這個(gè)理念之下，楊有業(yè)認(rèn)為首先應(yīng)當(dāng)完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，對(duì)內(nèi)容相同、結(jié)構(gòu)相同、工作目標(biāo)相同的層級(jí)管理，實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制，制定各科室質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)運(yùn)行機(jī)制，明確醫(yī)務(wù)質(zhì)控部門職責(zé)。

　　制度之上，醫(yī)務(wù)人員的自我管理成為醫(yī)療質(zhì)控的最重要因素。“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、診療技術(shù)水平及其操作的規(guī)范性對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響最大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，也是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)。”

　　因此，應(yīng)充分發(fā)揮兩級(jí)4層質(zhì)控體系的作用，建立“6623”質(zhì)控運(yùn)作考評(píng)體系，即從醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)管辦、藥學(xué)部、門診部、院感科6個(gè)方位展開(kāi)考核，從重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)時(shí)間、重點(diǎn)技術(shù)項(xiàng)目、重點(diǎn)對(duì)象、重點(diǎn)制度6個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)著手，對(duì)醫(yī)護(hù)人員、主任和護(hù)士長(zhǎng)、職能部門管理人員3個(gè)層次實(shí)行全方位月/季考核制與年考核制。

　　“除了醫(yī)療質(zhì)量管理，強(qiáng)化‘醫(yī)院全面質(zhì)量管理’理念也是高層的責(zé)任。”楊有業(yè)認(rèn)為，在以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為核心的基礎(chǔ)上，制定和實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理的戰(zhàn)略計(jì)劃，加強(qiáng)對(duì)每個(gè)科室和部門的考核力度，提高所有管理者和員工的執(zhí)行力，構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量與安全的文化氛圍，提高團(tuán)隊(duì)凝聚力......，是每一位醫(yī)院高層職責(zé)所在。

　　三大醫(yī)學(xué)維度詮釋醫(yī)療質(zhì)量管理之道

　　高層坐鎮(zhèn)，論道醫(yī)療質(zhì)量管理落點(diǎn)，其中圍繞臨床、藥學(xué)、護(hù)理三大醫(yī)學(xué)維度展開(kāi)的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制組織體系成為本次熱議內(nèi)容之一。

　　科室是發(fā)展基礎(chǔ)核心制度是關(guān)鍵

　　“對(duì)一個(gè)單位來(lái)講，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人，對(duì)一個(gè)科室來(lái)講，科主任是第一責(zé)任人。一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量首先是每一個(gè)科室醫(yī)療質(zhì)量的體現(xiàn)，如果科室的醫(yī)療質(zhì)量能抓好，那么醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量也能抓好。”從事腎臟內(nèi)科20多年的山西省人民醫(yī)院院長(zhǎng)李榮山認(rèn)為，科室是醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)，其中醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度在醫(yī)療質(zhì)量管理中至關(guān)重要。

　　2016年11月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度等。在李榮山看來(lái)，這18項(xiàng)制度就是診療常規(guī)。

　　“但不同的臨床科室、不同疾病的發(fā)生發(fā)展?fàn)顟B(tài)，特別是不同地區(qū)的發(fā)生率均不一樣，這就好比南方的中醫(yī)不會(huì)看北方的病，北方的中醫(yī)不會(huì)看南方的病，因?yàn)槟媳狈降臍夂畋旧砭筒灰粯印?rdquo;李榮山認(rèn)為，診療常規(guī)應(yīng)遵循醫(yī)院特色，醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，歸根結(jié)底在于項(xiàng)目管理。

　　在管理過(guò)程中，對(duì)于手術(shù)科室、非手術(shù)科室和一級(jí)科室的考核指標(biāo)也不完全一樣，“我們現(xiàn)在有個(gè)誤區(qū)，部分診療行為存在越權(quán)現(xiàn)象，比如超聲發(fā)脂肪肝診斷報(bào)告。超聲并不能診斷脂肪肝，只能說(shuō)表現(xiàn)符合脂肪肝趨勢(shì)，所以一級(jí)科室考核主要應(yīng)該是報(bào)告的書寫和完整性方面，這就需要科室主任有很強(qiáng)的領(lǐng)導(dǎo)力”。

　　持同樣觀點(diǎn)的還有復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長(zhǎng)高解春，在他看來(lái)，診療常規(guī)亦即臨床路徑。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在部署2017年“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”工作重點(diǎn)時(shí)，將臨床路徑管理作為重要內(nèi)容之一。2017年6月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知》（修訂版），共覆蓋23個(gè)專業(yè)202個(gè)病種的臨床路徑。但臨床路徑的實(shí)施和監(jiān)控，將會(huì)是對(duì)醫(yī)院管理高層的又一考驗(yàn)。

　　不合理用藥管理實(shí)行積分制度究竟是對(duì)是錯(cuò)？

　　相比臨床，藥事服務(wù)似乎比較“安靜”，但浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院（下稱浙大附一院）對(duì)藥學(xué)部的“關(guān)注”值得深思。

　　據(jù)浙大附一院藥學(xué)部主任盧曉陽(yáng)介紹，正在準(zhǔn)備第二輪JCI認(rèn)證的浙大附一院，非常強(qiáng)調(diào)頂層設(shè)計(jì)，把JCI的同質(zhì)化管理以及安全文化、質(zhì)量文化全部融入到制度建設(shè)中，醫(yī)院用藥管理也是很重要的一方面。

　　除了藥學(xué)部自發(fā)組織和搭建的針對(duì)藥師和不同病種患者的用藥交流平臺(tái)，浙大附一院還鼓勵(lì)臨床藥師積極參與多學(xué)科協(xié)作診療和合理用藥管理，迄今為止，僅用藥管理制度，就已經(jīng)制定40多項(xiàng)，包括《臨床合理用藥監(jiān)督管理辦法》（下稱《辦法》）。

　　依此《辦法》，藥劑科制定了不合理用藥管理積分制度，總分12分。如果滿6分，就要跟藥學(xué)部一起進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，滿12分則暫停醫(yī)生處方權(quán)，并承擔(dān)因不合理用藥所產(chǎn)生費(fèi)用的不合理金額的30%，同時(shí)要到藥學(xué)部進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，考核通過(guò)之后才能獲得處方權(quán)。

　　據(jù)盧曉陽(yáng)介紹，該制度執(zhí)行至今，浙大附一院不合理用藥現(xiàn)象明顯減少。但高解春認(rèn)為，這個(gè)處罰力度有點(diǎn)大，可執(zhí)行性不高。在他看來(lái)，藥學(xué)學(xué)科建設(shè)要想有所作為，應(yīng)該重點(diǎn)考慮兩件事：第一，提高藥師在醫(yī)院的地位；第二，提高藥學(xué)管理在行業(yè)內(nèi)的地位。

　　聚焦單元層面護(hù)理體系遵從“80、20定律”

　　相比臨床的專業(yè)性和合理用藥的高要求，護(hù)理涉及面比較廣，接觸人口比較多，“有病人的地方就有護(hù)理”，護(hù)理質(zhì)量跟患者安全的關(guān)系更加緊密。

　　“任何工作若要能夠可持續(xù)發(fā)展，均需要有架構(gòu)，護(hù)理也不例外。它需要在整個(gè)醫(yī)院的架構(gòu)體系當(dāng)中，設(shè)立護(hù)理質(zhì)量的架構(gòu)以及護(hù)理單元的架構(gòu)。”正在進(jìn)行第4次JCI認(rèn)證的浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院（下稱浙大邵逸夫醫(yī)院），其護(hù)理副院長(zhǎng)葉志弘對(duì)我國(guó)護(hù)理管理有著深刻的認(rèn)識(shí)。

　　“現(xiàn)在的醫(yī)院管理越來(lái)越重視單元層面體系的建設(shè)，注重科室質(zhì)量和文化，尤其是經(jīng)過(guò)JCI認(rèn)證以后，所有行為都要用制度來(lái)約束，護(hù)理部也不例外。”葉志弘介紹，浙大邵逸夫醫(yī)院整個(gè)醫(yī)療體系和護(hù)理管理的設(shè)計(jì)思路均遵從“80、20定律”，即系統(tǒng)和人員各占80%和20%，護(hù)理還基于服務(wù)對(duì)象的要求，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量管理工具和方法的培訓(xùn)，包括循證。

　　“因?yàn)樵谫|(zhì)量管理過(guò)程當(dāng)中會(huì)涉及到用科學(xué)方法進(jìn)行改進(jìn)，這就需要運(yùn)用到一些文獻(xiàn)，那如何查找文獻(xiàn)、如何應(yīng)用文獻(xiàn)的資料、如何借鑒別人的經(jīng)驗(yàn)和成果等，都需要在護(hù)士當(dāng)中進(jìn)行培訓(xùn)。此外，讓護(hù)士參與解決過(guò)程中的問(wèn)題，也會(huì)為其帶來(lái)一種成就感，激發(fā)她們的主人翁精神，有利于調(diào)動(dòng)她們的工作積極性，這也是現(xiàn)代護(hù)理管理非常倡導(dǎo)的。”

　　同時(shí)葉志弘認(rèn)為，在參與和共治的基礎(chǔ)之上，還可以借助一些質(zhì)量管理工具來(lái)提高管理效率，如CQ、PDCA、QCC、品管圈等，將單元層面的文化和質(zhì)量做大做強(qiáng)。

　　談及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，葉志弘倡導(dǎo)跨部門合作，并通過(guò)加分方式對(duì)跨部門合作項(xiàng)目予以支持。但高解春提醒，在質(zhì)量管理上的創(chuàng)新一定要慎重，因?yàn)槿魏蝿?chuàng)新往往與現(xiàn)有的規(guī)范、管理和績(jī)效都會(huì)產(chǎn)生矛盾，如何讓新的機(jī)制、新的質(zhì)量管理體系融入現(xiàn)有機(jī)制中，同樣考驗(yàn)醫(yī)院高層的能力。