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顏紅兵教授:TOPIC研究結(jié)果會影響我的臨床實踐嗎?

2017-05-19 來源:中國醫(yī)學(xué)論壇報今日循環(huán)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:TOPIC研究是在646例接受冠狀動脈介入治療(PCI)的ACS患者隨機比較應(yīng)用強效P2Y12受體拮抗劑(普拉格雷或替格瑞洛)加阿司匹林一個月后,繼續(xù)使用強效P2Y12受體拮抗劑加阿司匹林(非轉(zhuǎn)換策略,323例)或改用氯吡格雷加阿司匹林(轉(zhuǎn)換策略,323例)的有效性和安全性的一個單中心臨床研究。

  如何提高雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)的有效性(降低缺血事件)和安全性(降低出血事件),一直是臨床實踐中面臨的一個難題,尤其是在急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者。然而,近日在EuroPCR2017年會揭曉的TOPIC研究結(jié)果可能為臨床應(yīng)用DAPT提供了一種新的策略,即轉(zhuǎn)換策略:先強化抗血小板治療,然后再降低抗血小板治療的強度。

  TOPIC研究的結(jié)果與意義

  TOPIC研究是在646例接受冠狀動脈介入治療(PCI)的ACS患者隨機比較應(yīng)用強效P2Y12受體拮抗劑(普拉格雷或替格瑞洛)加阿司匹林一個月后,繼續(xù)使用強效P2Y12受體拮抗劑加阿司匹林(非轉(zhuǎn)換策略,323例)或改用氯吡格雷加阿司匹林(轉(zhuǎn)換策略,323例)的有效性和安全性的一個單中心臨床研究。開始時有43%的患者使用替格瑞洛,57%使用普拉格雷。大部分患者采用經(jīng)橈動脈途徑,91%的患者使用DES。

  隨訪1年,與未轉(zhuǎn)換組比較,轉(zhuǎn)換組主要聯(lián)合終點(死亡、緊急血運重建、卒中、BARC≥2出血)降低一半(26.3%vs13.4%;HR0.48;95%CI0.34-0.68)。兩組缺血終點沒有差異(11.5%vs9.3%;HR0.80;95%CI0.50-1.29),但與未轉(zhuǎn)換組比較,轉(zhuǎn)換組BARC≥2出血明顯降低(14.9%vs4.0%;HR0.30;95%CI0.18-0.50)。全部BARC出血以及TIMI輕微出血也有利于轉(zhuǎn)換組,但是兩組TIMI嚴(yán)重出血沒有差異。

  TOPIC研究提供的這種在接受PCI的ACS患者的DAPT新策略(即先重點預(yù)防血栓、后重點降低出血)的意義主要是這種轉(zhuǎn)換策略能夠在不影響DAPT有效性(即增加缺血事件)的前提下,明顯提高了安全性(即降低出血事件)。由于氯吡格雷比普拉格雷或替格瑞洛便宜很多,因此采用這種轉(zhuǎn)換策略可以明顯減少長期應(yīng)用DAPT的費用。這種策略的另一個潛在優(yōu)勢是可能提高ACS患者長期應(yīng)用DAPT的依從性。顯然,這將是一個將改變現(xiàn)有相關(guān)指南的重要研究。

  TOPIC研究的不足和沒有回答的問題

  首先,這項研究入選的患者風(fēng)險性不同。病理生理學(xué)上ACS患者具有高致血栓性、高炎癥狀態(tài)和眾多血小板激活途徑3大特征。病理上罪犯斑塊又有斑塊破裂、斑塊侵蝕和鈣化結(jié)節(jié)3種形態(tài)。不同的病理和病理生理學(xué)與ACS患者抗栓治療的結(jié)果密切相關(guān)。

  該研究入選人群包括了ST段抬高型心肌梗死(STEMI)(40%)、非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛(60%)患者。顯然,不穩(wěn)定性心絞痛患者的急性期風(fēng)險明顯低于STEMI患者。在前者應(yīng)用強效DAPT策略的獲益明顯低于后者。因此不禁在想:轉(zhuǎn)換策略在這3種患者的獲益一樣嗎?

  其次,該研究強效P2Y12受體拮抗劑包括普拉格雷(57%)或替格瑞洛(43%)。實際上這兩種藥物的藥代學(xué)和藥動學(xué)不同。一致認(rèn)為,普拉格雷的起效時間更快,但出血風(fēng)險更高。而替格瑞洛還展示了增加細(xì)胞外腺苷水平而帶來的抗血小板作用以外心肌保護等作用。因此自然要問:如果將這兩個不同的強效P2Y12受體拮抗劑分開進行研究結(jié)果還會與TOPIC研究的結(jié)果一樣嗎?

  第三,通常在應(yīng)用氯吡格雷的患者中有三分之一對氯吡格雷呈低反應(yīng)性。TOPIC研究中有多少這種低反應(yīng)患者?這類患者的處理策略如何?

  第四,雖然在兩種策略中均使用的是“標(biāo)準(zhǔn)劑量”的阿司匹林,但是沒有顯示應(yīng)用強效P2Y12受體拮抗劑時阿司匹林的劑量與出血的關(guān)系。中國的臨床實踐中觀察到在應(yīng)用替格瑞洛時阿司匹林的劑量至少與輕微出血的發(fā)生密切相關(guān),因此往往會采用聯(lián)合應(yīng)用更低劑量阿司匹林的策略。

  最后,病理上ACS患者的破裂的動脈粥樣硬化斑塊平均愈合時間為9個月(即變?yōu)榉€(wěn)定狀態(tài)),因此即使是在保守治療的患者,也要求DAPT治療時間在1年以上。TOPIC研究中為何選擇強化抗血小板一個月后再行轉(zhuǎn)化治療策略?其依據(jù)是什么?

  TOPIC研究會影響我的臨床實踐嗎?

  毫無疑問,TOPIC研究的結(jié)果提示,在ACS患者采用先強化抗血小板治療一個月后再降低抗血小板治療的強度可行。然而,由于DAPT的強度與時間取決于患者的臨床特征(年齡、體重和ACS種類)、合并的疾病(糖尿病、腎功能不全和心房顫動等)、冠狀動脈解剖、所用支架(單個或多個)和所用的抗血小板藥物等等,因此在臨床上我不會不加選擇地應(yīng)用TOPIC研究所采用的DAPT策略,而是對接受DAPT的患者進行動態(tài)風(fēng)險評分和個體化的DAPT策略(包括藥物和時間)。

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