胃食管反流?。℅ERD）是胃和（或）十二指腸內(nèi)容物反流至食管、咽喉部引起的癥狀和（或）并發(fā)癥，是消化內(nèi)科臨床最常見(jiàn)的疾病之一。及時(shí)、準(zhǔn)確、全面的診斷是提高GERD治療效果的前提，特別是對(duì)不典型、重癥和難治性GERD患者。在診斷中應(yīng)注意以下幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。

　　一、仔細(xì)評(píng)估反流癥狀，注意對(duì)不典型癥狀的鑒別

　　GERD最常見(jiàn)的典型癥狀有燒心、反流。燒心是指胸骨后自下而上的燒灼感；反流是胃內(nèi)容物向咽喉、口腔流動(dòng)的感覺(jué)，可以是明確的反酸、反食，或反流物有苦味。臨床上有部分患者將胸骨后不適、上腹部燒灼感等表述為燒心，將惡心、胸骨后異物感理解為反流，因此臨床醫(yī)生要注意核實(shí)患者所述的反流癥狀的準(zhǔn)確性。胃食管反流的癥狀還有胸骨后疼痛、吞咽痛、吞咽困難、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣，這些癥狀不是GERD的特異性表現(xiàn)，其他食管疾病、胃十二指腸疾病、心肺疾病、系統(tǒng)性疾病累及消化道時(shí)均可以出現(xiàn)這些癥狀。此外，GERD食管外癥狀如咳嗽、哮喘、咽喉部不適本身也不具有特異性。因此，臨床上對(duì)不典型反流癥狀的鑒別非常重要。不同程度反流癥狀，其臨床處理和轉(zhuǎn)歸差別很大，因此在對(duì)擬診GERD的患者作出診斷的同時(shí)，要注意對(duì)反流嚴(yán)重程度的評(píng)估。

　　二、客觀評(píng)估GerdQ量表和質(zhì)子泵抑制劑治療試驗(yàn)的臨床價(jià)值

　　盡管大量臨床研究資料表明，GerdQ量表、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療試驗(yàn)對(duì)GERD的診斷具有較好的敏感性和特異性，如當(dāng)GerdQ為8分，其對(duì)GERD診斷的敏感性為64.4%，特異性為71.4%，且評(píng)分越高，診斷精確性越高?，F(xiàn)階段，GerdQ量表適合在沒(méi)有內(nèi)鏡檢查條件、沒(méi)有消化?？漆t(yī)生的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。

　　PPI治療試驗(yàn)是通過(guò)評(píng)估擬診患者的癥狀對(duì)短程（1～2周）PPI的療效來(lái)進(jìn)一步診斷GERD，屬于診斷性治療，該方法適用于擬診的GERD患者、或食管外癥狀疑為反流所致的患者，尤其是當(dāng)胃鏡檢查陰性時(shí)。但醫(yī)生需要充分認(rèn)識(shí)GerdQ量表和PPI治療試驗(yàn)這兩項(xiàng)診斷方法并不能代替對(duì)胃食管反流患者的病因診斷、對(duì)反流嚴(yán)重程度的判斷，也不能完全代替鑒別診斷，例如，一例有燒心、反酸伴吞咽困難的患者，其GerdQ12分，對(duì)PPI治療有效，而其最后診斷是賁門失弛緩癥。

　　三、強(qiáng)調(diào)對(duì)初診、伴有警報(bào)征象的患者及時(shí)進(jìn)行胃鏡檢查

　　反流癥狀本身與胃食管反流的嚴(yán)重程度及其是否存在食管炎并無(wú)直接的關(guān)系。對(duì)有胃食管反流癥狀的初診患者，美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)建議先行PPI治療試驗(yàn)，僅在療效欠佳時(shí)才進(jìn)行胃鏡檢查?？紤]到我國(guó)是食管癌和胃癌高發(fā)病率地區(qū)，兩種癌癥的發(fā)病年齡均有年輕化的趨勢(shì)；且胃鏡檢查技術(shù)在我國(guó)已相當(dāng)普及，檢查成本較低，我國(guó)專家強(qiáng)烈建議在有條件的醫(yī)院對(duì)初診的胃食管反流患者應(yīng)先行胃鏡檢查，以了解是否有食管炎及其嚴(yán)重程度，同時(shí)也能明確排除其他器質(zhì)性疾?。粚?duì)確診的GERD患者，如出現(xiàn)警報(bào)癥狀，也應(yīng)及時(shí)復(fù)查胃鏡。對(duì)內(nèi)鏡下反流性食管炎表現(xiàn)典型或檢查正常者不推薦常規(guī)取活檢，食管組織病理學(xué)檢查主要用于內(nèi)鏡下不典型病變的鑒別、癌前病變的檢出和隨診。此外，胃鏡是重度反流性食管炎治療后療效評(píng)估、癌前病變監(jiān)測(cè)隨訪的有效手段，也是GERD合并出血、狹窄、早期癌病灶的治療手段。

　　四、食管動(dòng)力檢查對(duì)GERD診斷的意義

　　食管動(dòng)力檢查包括食管壓力測(cè)定和食管傳輸功能檢查，食管壓力測(cè)定可以幫助了解食管體部的動(dòng)力功能狀態(tài)、下食管括約肌（LES）的壓力、一過(guò)性下食管括約肌松弛（TLESR）的頻率以及上食管括約肌的功能，高分辨食管測(cè)壓有助于了解胃食管連接部的解剖生理功能。食管動(dòng)力檢測(cè)資料有助于治療方案的選擇（如是否加用促動(dòng)力藥物），也是GERD患者評(píng)估是否適合手術(shù)治療以及預(yù)測(cè)手術(shù)療效和術(shù)后并發(fā)癥的指標(biāo)之一。對(duì)臨床癥狀不典型的患者，食管動(dòng)力學(xué)檢查是與其他動(dòng)力性疾病鑒別診斷的主要手段。在臨床工作中，食管壓力測(cè)定常作為食管pH、阻抗檢查時(shí)LES位置定位和電極/導(dǎo)管放置的參考。需要指出的是，GERD的食管動(dòng)力異常不具有特異性，不能作為診斷GERD的直接證據(jù)。

　　五、有針對(duì)性地選擇反流檢查

　　現(xiàn)階段用于胃食管反流的檢查方法包括唾液胃蛋白酶的檢測(cè)、食管pH監(jiān)測(cè)、膽紅素監(jiān)測(cè)、腔內(nèi)阻抗聯(lián)合pH監(jiān)測(cè)。這些方法可幫助明確反流物的類型和嚴(yán)重程度，但每一項(xiàng)檢查的原理、檢測(cè)指標(biāo)和臨床參考意義不同（表1），臨床上需要根據(jù)患者的具體情況選擇相應(yīng)的檢查，同時(shí)也要考慮到節(jié)約使用醫(yī)療資源。

　　在我國(guó)，現(xiàn)階段食管pH監(jiān)測(cè)仍然是明確胃食管反流最常用的輔助檢查，對(duì)未使用PPI的患者可選擇該項(xiàng)檢查以明確是否存在酸反流并指導(dǎo)治療。傳統(tǒng)的食管pH監(jiān)測(cè)是將pH電極放置在LES上緣5cm處，對(duì)常規(guī)pH監(jiān)測(cè)酸反流為陰性的患者，短反流（LES上緣1cm處）、弱酸反流（pH4～7）在其癥狀產(chǎn)生中發(fā)揮重要作用。采用多電極監(jiān)測(cè)食管pH，可全面了解患者食管內(nèi)酸反流情況，特別是對(duì)反流水平（即是否存在高位反流、咽喉反流）的評(píng)價(jià)有幫助。在分析和解讀pH監(jiān)測(cè)結(jié)果時(shí)，要注意反流事件和癥狀的關(guān)系。采用Bravo膠囊可延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間至48h以上，檢出的酸反流陽(yáng)性率也相應(yīng)提高。

　　食管腔內(nèi)多通道阻抗（MII）檢查是通過(guò)導(dǎo)管上一系列相鄰電極所形成的環(huán)路中阻抗的變化來(lái)識(shí)別食管內(nèi)容物的運(yùn)動(dòng)方向（明確是否反流）及其反流物的組成。阻抗聯(lián)合pH（MII-pH）檢查能區(qū)分酸反流（pH＜4）、弱酸反流（pH=4～7）和非酸反流（pH＞7）。因此，對(duì)正在使用PPI、難治性GERD患者可選擇MII-pH檢查，明確患者癥狀難以控制的原因。難治性GERD患者以弱酸反流最常見(jiàn)。

　　六、注意GERD的鑒別診斷

　　胃食管反流癥狀在普通人群中患病率高，對(duì)初診患者，特別是臨床表現(xiàn)不典型的患者，要特別注意對(duì)警報(bào)征象和相關(guān)病史的采集，除外食管其他器質(zhì)性疾病、合并疾病。警報(bào)征象包括吞咽疼痛、吞咽困難、嘔吐、消痩、黑便和糞便隱血陽(yáng)性、貧血、食管癌和胃癌家族史。對(duì)以胸痛為主要表現(xiàn)的患者，還要注意排查心源性和肺源性胸痛。

　　食管的動(dòng)力性疾病，如賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣和胡桃?jiàn)A食管的患者，常合并反流癥狀，對(duì)反流伴有嘔吐、胸痛的患者，要特別注意排除食管動(dòng)力性疾病。對(duì)擬診為GERD的患者，當(dāng)PPI治療效果不滿意時(shí)，還要注意排除嗜酸性食管炎。

　　非糜爛性胃食管反流病（NERD）和食管功能性疾病的鑒別診斷較為困難，這是因?yàn)槭彻芄δ苄约膊〉脑\斷要基于“無(wú)胃食管反流導(dǎo)致該癥狀的證據(jù)”、“無(wú)明顯的食管動(dòng)力障礙性疾病”?，F(xiàn)階段有關(guān)胃食管反流、動(dòng)力障礙的檢查大多需要插管，使得檢查結(jié)果不能完全反映患者的生理狀況；此外，功能性疾病和NERD患者常合并精神心理問(wèn)題，使得患者對(duì)癥狀的感受更加嚴(yán)重，因此鑒別診斷時(shí)還需要綜合考量。

　　總之，GERD是一類非常常見(jiàn)的疾病，患者臨床癥狀譜廣，個(gè)體差異性大，多數(shù)患者癥狀反復(fù)，病程遷延。因此，對(duì)GERD的診斷在遵循規(guī)范化的同時(shí)，特別強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的原則，即在必要時(shí)有針對(duì)性地選擇輔助檢查，以更好地指導(dǎo)治療和隨診。