產(chǎn)褥期的婦女身體狀況十分脆弱，加之分娩時(shí)的一些操作可能會(huì)帶來額外的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)婦女產(chǎn)后發(fā)生頭痛時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真思考，明確病因，排除嚴(yán)重疾病的可能性。

　　病史概述

　　35歲初產(chǎn)婦，產(chǎn)后4天出現(xiàn)嚴(yán)重雙側(cè)頂枕部頭痛，疼痛從頭頂延伸至背部，并伴有視力模糊和嘔吐?；颊叩念^痛在平躺時(shí)減輕，坐位時(shí)加重?；颊叽饲敖?jīng)陰道分娩，期間正常接受硬膜外麻醉，妊娠期間曾被診斷為妊娠期糖尿病。除了偶爾的“偏頭痛”，患者無其他有意義的病史，無急性或慢性用藥史。

　　體格檢查：血壓158/94mmHg，其他生命體征正常，無發(fā)熱?；颊叽嬖趶?fù)視，向左側(cè)凝視時(shí)加重，覆蓋左眼時(shí)消失，眼底檢查未見明顯異常?；颊哂休p度的全身反射亢進(jìn)，不過旋前肌偏移和巴賓斯基征陰性。其余神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。

　　輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)和肝功能檢查未見明顯異常。

　　最可能的診斷是？應(yīng)做什么輔助檢查以明確？

　　思路整理

　　診斷——硬膜穿刺后頭痛

　　鑒別診斷和輔助檢查：

　　顱內(nèi)病理改變——影像學(xué)檢查

　　腦靜脈血栓形成——靜脈造影

　　先兆子癇——尿試紙，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，肌酐，肝功能檢查

　　硬膜穿刺后頭痛——病史和實(shí)驗(yàn)性治療

　　原發(fā)性頭痛——排除診斷

　　該患者最可能的診斷是硬膜穿刺后頭痛。癥狀隨體位變化而變化，且與動(dòng)眼神經(jīng)功能障礙相關(guān)，是該疾病的典型表現(xiàn)，然而危及生命的頭痛病因很多，需要逐一排除。

　　婦女產(chǎn)后發(fā)生頭痛的比例高達(dá)39%。研究顯示，嚴(yán)重產(chǎn)后頭痛的病因包括緊張（39%），先兆子癇或子癇（24%），硬膜穿刺后頭痛（16%），偏頭痛（11%）和出血血栓形成或血管病變（10%）。

　　產(chǎn)褥期是一個(gè)身體狀況相對(duì)脆弱的時(shí)期，期間患者的生理、心理因素均會(huì)受到影響，這些患者具有發(fā)生原發(fā)性頭痛的傾向，如緊張性頭痛或偏頭痛。

　　硬膜穿刺后頭痛是在穿刺后7天內(nèi)產(chǎn)生的體位相關(guān)性頭痛，患者在直立位時(shí)癥狀惡化，并且在躺下時(shí)緩解，診斷?；隗w位改變對(duì)癥狀的影響而進(jìn)行，不過，顱神經(jīng)病變也可能表現(xiàn)為類似的頭痛。產(chǎn)后婦女由于在生產(chǎn)時(shí)常接受硬膜外麻醉，因此出現(xiàn)硬膜穿刺后頭痛的風(fēng)險(xiǎn)很大。有學(xué)者認(rèn)為，硬膜穿刺后頭痛是由于腦脊液壓力降低、腦膜血管擴(kuò)張，以及顱神經(jīng)等結(jié)構(gòu)在直立位受到機(jī)械牽引而導(dǎo)致。

　　腦靜脈血栓形成雖然罕見，但在妊娠和產(chǎn)后婦女中有不少報(bào)道，發(fā)病率約10？20例/100000次。這同樣是一種腰椎穿刺后的罕見并發(fā)癥，并且與硬膜穿刺后頭痛表現(xiàn)相似?；颊咭灶^痛為主訴，臨床檢查可見視乳頭水腫和局灶性神經(jīng)功能缺損。靜脈造影可以明確診斷。

　　先兆子癇在患者妊娠期間或產(chǎn)后4周內(nèi)可診斷，標(biāo)志性表現(xiàn)為高血壓和蛋白尿。患者可以表現(xiàn)為一些腦部的癥狀，如頭痛和視覺障礙。妊娠期糖尿病、抗磷脂綜合征、慢性高血壓、既往先兆子癇病史、BMI＞30、使用輔助生殖技術(shù)的婦女是先兆子癇高風(fēng)險(xiǎn)人群。這些婦女需要密切監(jiān)測并進(jìn)行治療，以防止病情的惡化。

　　如何對(duì)患者進(jìn)行管理？

　　思路整理

　　一般治療——靜脈補(bǔ)液和口服止痛藥

　　硬膜穿刺后頭痛治療——口服咖啡因，硬膜外血補(bǔ)片治療

　　補(bǔ)液和口服鎮(zhèn)痛藥有助于癥狀的恢復(fù)?？Х纫蚝图影蛧姸⊥瑯佑兄诟纳瓢Y狀，并且副作用較小?；颊咄ǔ？稍?天內(nèi)逐漸恢復(fù)，但癥狀也有可能長期持續(xù)。近期的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧顯示臥床休息并無獲益，因此不再推薦。

　　對(duì)于保守治療失敗的頑固性硬膜穿刺后頭痛，可以使用硬膜外血補(bǔ)片治療，在先前的硬膜穿刺部位注射自體血液，認(rèn)為這種方法可以防止硬腦膜撕裂和腦脊液的進(jìn)一步滲漏，并通過壓縮硬腦膜囊來增加腦脊液壓。不過，硬膜外血補(bǔ)片治療存在一定風(fēng)險(xiǎn)，并且可能引起反彈性的顱內(nèi)高壓而使頭痛惡化。

　　此外，還有一種方法是蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯，最近有研究顯示這種方法起效比硬膜外血補(bǔ)片治療更快，并且并發(fā)癥較少。

　　當(dāng)給予本例患者鎮(zhèn)痛治療后，頭痛得到改善，血壓也在未給予抗高血壓藥物的情況下下降至135/90mmHg。此外，產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診提示患者無先兆子癇，磁共振掃描顯示無靜脈血栓形成。基于這些結(jié)果，患者被確診為硬膜穿刺后頭痛，在保守治療失敗后接受了硬膜外血補(bǔ)片治療，癥狀迅速得到了緩解。