進(jìn)展為骨髓增生異常綜合征（MDS）或急性髓系白血?。ˋML）是骨髓衰竭（BMF）患者的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致死亡的主要原因。獲得性再生障礙性貧血（AA）患者中約15%在10年內(nèi)進(jìn)展為MDS或AML。遺傳性BMF患者進(jìn)展為MDS或AML的風(fēng)險(xiǎn)更高。

　　鑒別低增生MDS和BMF或AA仍然具有挑戰(zhàn)性，尤其是對(duì)于兒童患者。具有某些遺傳性BMF疾病特征的骨髓增生異常需要更加關(guān)注MDS的可能。盡管克隆性細(xì)胞遺傳學(xué)異常的存在可以為MDS提供重要診斷依據(jù)，但許多成年MDS和大部分兒童MDS患者缺乏明顯的染色體異常。隨著二代DNA測(cè)序在臨床上的應(yīng)用，BMF和AA的診斷評(píng)估和危險(xiǎn)分層也在迅速發(fā)展。早期識(shí)別高危克隆演變的患者可提示醫(yī)療監(jiān)測(cè)和早期干預(yù)，從而改善預(yù)后。

　　種系遺傳學(xué)

　　在對(duì)AA和BMF綜合征家族性病例觀察中發(fā)現(xiàn)，這些人中許多具有MDS或AML的高風(fēng)險(xiǎn)。以前，遺傳性BMF的診斷很大程度上依賴于經(jīng)典的臨床特征，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)一部分有種系遺傳傾向的BMF、MDS或AML患者缺乏異常體征，也沒(méi)有這些疾病的家族史。最近對(duì)特發(fā)性BMF或MDS的全基因組篩查確定了種系遺傳性BMF占5%~10%。大部分遺傳性BMF都有癌癥的易感性，特別是有MDS或AML的高風(fēng)險(xiǎn)。MDS或AML可能是遺傳性BMF患者首次就醫(yī)的特征。越來(lái)越多的研究者認(rèn)識(shí)到，在看似新發(fā)的年輕MDS患者中，有一部分存在種系遺傳傾向。

　　1.GATA2譜系異常

　　GATA2基因的雜合突變可導(dǎo)致與BMF、MDS和AML相關(guān)的常染色體顯性遺傳異常。GATA2基因編碼的一個(gè)鋅指轉(zhuǎn)錄因子在造血和淋巴系統(tǒng)發(fā)育中扮演重要角色，與BMF相關(guān)的GATA2基因突變導(dǎo)致功能喪失及GATA2單倍體不足。編碼區(qū)和內(nèi)含子增強(qiáng)子區(qū)域的序列以及陣列比較基因組雜交（CGH）可用來(lái)分析基因缺失。

　　2.范可尼貧血（FA）

　　雖然FA的典型特點(diǎn)是軀體異常，但許多FA患者缺乏明顯的身體特征，MDS、AML、實(shí)體腫瘤可能是這些患者就醫(yī)的唯一并發(fā)癥。目前已確定FA至少有21個(gè)基因的多基因紊亂。FA基因中大部分都是常染色體隱性遺傳，除了FANCB是X連鎖遺傳，以及FANCR/RAD51是常染色體顯性遺傳，約2/3的患者可歸于最常見(jiàn)的三種亞型：FANCA、FANCC、FANCG。FA臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是利用絲裂霉素C或環(huán)氧丁烷的染色體斷裂試驗(yàn)。最近的一個(gè)提議是整合DNA測(cè)序、陣列CGH和RNA分析，用于診斷FA。

　　3.先天性角化不良（DC）和端粒生物學(xué)紊亂（TBD）

　　維持端粒功能的基因發(fā)生突變的個(gè)體BMF、MDS和AML的風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)于DC和TBD的疾病預(yù)期被描述為：在世代延續(xù)中，端粒越來(lái)越短，癥狀越來(lái)越重，發(fā)病年齡越來(lái)越低。目前已發(fā)現(xiàn)11個(gè)導(dǎo)致DC的基因，包括X連鎖、常染色體顯性和隱形遺傳。DC和TBD患者的端粒與同齡人相比明顯縮短。DC基因測(cè)序在臨床上可用單基因檢測(cè)或復(fù)合靶向的二代測(cè)序板。目前的診斷策略可以結(jié)合臨床評(píng)估、端粒長(zhǎng)度的功能測(cè)試和突變分析。

　　4.Shwachman-Diamond綜合征（SDS）

　　SDS最初被發(fā)現(xiàn)是由于胰腺功能不全導(dǎo)致的脂肪瀉和進(jìn)展為MDS或AML的BMF。胰腺功能障礙常無(wú)癥狀，容易漏診。體格檢查異常和生長(zhǎng)不良可能為診斷提供重要線索，SDS可能在一個(gè)看似健康的SDS先證者兄弟姐妹中得到診斷。SDS是一種常染色體隱性遺傳病，超過(guò)90%的SDS患者存在SBDS基因的雙等位基因突變，最常見(jiàn)的突變是在剪接供體序列內(nèi)含子2的錯(cuò)義突變（c.258+2T>C），目前報(bào)道的幾乎所有SDS患者均至少攜帶1個(gè)等位基因。SBDS基因中的突變似乎是由具有附近高度保守假基因的基因轉(zhuǎn)化事件導(dǎo)致的，這對(duì)診斷構(gòu)成了挑戰(zhàn)，二代測(cè)序板或全外顯子測(cè)序分析管道必須避免錯(cuò)誤地映射病理SBD變異體的假基因。血清胰蛋白酶原和血清胰淀粉酶作為亞臨床胰腺外分泌功能障礙的敏感測(cè)試，是目前SDS臨床診斷的一種標(biāo)志。

　　5.SRP72突變

　　SRP72的雜合突變已在2例無(wú)血緣關(guān)系的家族性AA和MDS中被報(bào)道。在第一個(gè)家庭中，受影響的患者都存在聽(tīng)力損失，盡管祖輩可能有迷路炎。SRP72是常染色體顯性遺傳病。SRP72是一個(gè)信號(hào)識(shí)別顆粒，參與新生蛋白質(zhì)的加工和運(yùn)輸?shù)慕M成部分。造血細(xì)胞SRP72突變影響蛋白質(zhì)功能的機(jī)制尚不清楚。

　　6.先天性無(wú)巨核細(xì)胞血小板減少癥（CAMT）

　　CAMT典型表現(xiàn)為早期血小板減少伴遲發(fā)性AA。雖然已報(bào)道幾例CAMT患者進(jìn)展為MDS或AML，但是否與MDS或AML風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)目前還不清楚。CAMT是一種血小板生成素受體c-MPL突變的常染色體隱性遺傳病。血小板生成素受體在造血干細(xì)胞和血小板祖細(xì)胞表面表達(dá)，發(fā)揮造血和巨核細(xì)胞生成功能。c-MPL基因突變檢測(cè)可用于臨床。

　　7.先天性純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（DBA）

　　DBA的特點(diǎn)是純紅細(xì)胞AA，通常在1歲以內(nèi)出現(xiàn)。DBA中MDS、AML或?qū)嶓w瘤如軟組織肉瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加。DBA相關(guān)的其他身體異?？赡懿⒉怀霈F(xiàn)，一小部分AA患者被描述成了DBA。DBA是由編碼核糖體蛋白基因突變引起的常染色體顯性遺傳病，約25%的突變累及基因缺失。DBA是通過(guò)臨床表現(xiàn)和骨髓檢查顯示紅細(xì)胞AA共同診斷的，臨床上可用DBA突變的復(fù)合板以及分析缺失的陣列CGH，大約25%的DBA患者缺乏可識(shí)別的突變。

　　體細(xì)胞遺傳學(xué)

　　克隆造血的體細(xì)胞遺傳研究、獲得性突變的細(xì)胞遺傳學(xué)研究、單核苷酸多態(tài)性陣列（SNP-A）核型分析和二代深度測(cè)序均是目前研究的熱點(diǎn)。

　　1.獲得性AA

　　1.1陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）

　　PNH是一種克隆性疾病，特點(diǎn)是PIGA基因的獲得性體細(xì)胞突變導(dǎo)致細(xì)胞表面GPI錨的缺失。迄今為止的資料不支持PNH克隆的內(nèi)在生長(zhǎng)或增殖優(yōu)勢(shì)。目前尚沒(méi)有發(fā)現(xiàn)PNH克隆的患者白血病風(fēng)險(xiǎn)增加。在AA中PNH克隆的臨床意義主要取決于克隆是否有癥狀，或達(dá)到足夠的大小，形成一個(gè)值得擔(dān)憂的潛在血栓。研究表明，PNH克隆的存在可能是與免疫抑制治療（IST）相關(guān)的一個(gè)好的預(yù)后標(biāo)志，PNH克隆通常不出現(xiàn)在遺傳性BMF中。

　　1.2細(xì)胞遺傳學(xué)

　　預(yù)測(cè)AA患者細(xì)胞遺傳性克隆演變的臨床意義往往很困難，因?yàn)橹衅诜至严罂赡芎苌?，建議對(duì)高危細(xì)胞遺傳克隆如-7/del（7q）進(jìn)行熒光原位雜交（FISH）檢測(cè)。+8和低風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)展為MDS或AML具有相關(guān)性，獨(dú)立的PNH克隆合并del（13q）具有較低的惡性進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，-7/del（7q）具有較高的發(fā)展為MDS或AML的風(fēng)險(xiǎn)，一些孤立的染色體異常，如-Y、+8、del（20q）、同時(shí)不具有MDS的其他特征，可出現(xiàn)在看似健康且不認(rèn)為自己患MDS的個(gè)體身上。

　　1.3SNP-A核型分析

　　SNP-A核型分析能發(fā)現(xiàn)間期染色體的異常、微小的缺失和雜合性的中性拷貝數(shù)丟失（copy-neutralLOH），這些是普通核型分析不具備的。有研究應(yīng)用SNP-A聯(lián)合中期染色體核型分析了93例AA患者，18例（19%）存在染色體異常，14例（15%）發(fā)生了惡性演變，用SNP-A更早地發(fā)現(xiàn)了-7。

　　1.4二代深度測(cè)序

　　在對(duì)來(lái)自150例不存在MDS形態(tài)的AA患者的配對(duì)骨髓和皮膚或黏膜樣本進(jìn)行的一項(xiàng)大型研究中，應(yīng)用BMF、MDS、AML基因雙層靶向測(cè)序，29例（19%）患者發(fā)現(xiàn)了除PIGA突變以外的32種體細(xì)胞突變，突變的基因包括ASXL1（12例）、DNMT3A（8例）、BCOR（6例）。17例（11%）患者在9~260個(gè)月進(jìn)展為MDS（中位進(jìn)展時(shí)間86個(gè)月），其中2例進(jìn)展為AML。在沒(méi)有演變?yōu)镸DS的孤立BCOR突變的病例中，有ASXL1突變的12例患者中7例進(jìn)展為MDS，有大量DNMT3A克隆的3例都進(jìn)展為MDS。

　　隨后的一項(xiàng)綜合研究對(duì)來(lái)自美國(guó)和日本的439例AA患者利用SNP-A和106個(gè)髓系惡性基因進(jìn)行靶向深度測(cè)序，并對(duì)其中的52例進(jìn)行了全外顯子測(cè)序，對(duì)82例進(jìn)行了縱向分析。其中156例（36%）患者發(fā)現(xiàn)了體細(xì)胞突變。全外顯子測(cè)序的52例患者中25例（48%）存在體細(xì)胞突變，77%的突變僅涉及一小部分基因，如BCOR和BCORL1（9.3%）、PIGA（7.4%）、DNMT3A（8.4%）和ASXL1（6.2%），其余MDS相關(guān)基因雖也有突變，但頻率很低。

　　一個(gè)與AA、MDS、年齡相關(guān)意義未明的克隆性造血（CHIP）的常見(jiàn)突變基因譜比較研究揭示了共有和獨(dú)有的突變基因：DNMT3A和ASXL1在這3種疾病中都常出現(xiàn)突變，PIGA和BCOR/BCOR1在AA中經(jīng)常突變，而MDS中極少發(fā)生。MDS常見(jiàn)的突變基因如TET2、JAK2、RUNX1、TP53以及一些黏合因子、剪切基因在AA中相對(duì)少見(jiàn)。AA的突變模式不同于那些在CHIP中常見(jiàn)的突變基因，如DNMT3A、TET2、ASXL1、TP53、SF3B1、JAK2和SRSF2。

　　在一項(xiàng)對(duì)13例進(jìn)展為-7的AA患者的研究中，所有患者均顯示克隆性造血，但僅4例患者攜帶髓系惡性腫瘤基因的體細(xì)胞突變。相對(duì)于穩(wěn)定的AA對(duì)照，較短的端粒長(zhǎng)度在應(yīng)用IST之后出現(xiàn)-7。在診斷和治療前，較短的端粒長(zhǎng)度與疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加、克隆演變以及生存期縮短具有相關(guān)性。

　　2.遺傳性BMF

　　種系遺傳性BMF疾病患者進(jìn)展為MDS或AML的延遲和變異性，與惡性轉(zhuǎn)化所需附加條件的概念是一致的。

　　2.1細(xì)胞遺傳學(xué)

　　-7和+8是常見(jiàn)的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，在兒童人群中對(duì)可能種系GATA2突變應(yīng)引起懷疑。對(duì)57例FA骨髓樣本進(jìn)行的分析中，確定35例存在體細(xì)胞染色體增加和丟失。進(jìn)展為MDS或AML的FA患者的克隆性細(xì)胞遺傳學(xué)異常包括1q+、3q+、-7/del（7q）和11q-。1q+和del（20q）也出現(xiàn)在進(jìn)展或未進(jìn)展為MDS或AML的患者中。del（20q11）和等臂染色體7q10在SDS中頻繁出現(xiàn)，可能作為沒(méi)有進(jìn)展為MDS或AML的孤立性異常持續(xù)存在。-7或del（7q）常見(jiàn)于MDS或AML患者中，通常與伴額外染色體異常有關(guān)。

　　2.2二代深度測(cè)序

　　在遺傳性BMF中關(guān)于獲得性體細(xì)胞突變的數(shù)據(jù)很少。對(duì)ASXL1的外顯子12和13的靶向測(cè)序顯示，48例具有種系GATA2突變的患者中14例（29%）有突變，包括4例進(jìn)展為慢性骨髓單核細(xì)胞白血病。然而，37例發(fā)展為MDS的患者中有27例缺乏ASXL1突變。對(duì)19例具有種系RUNX1或GATA2突變的患者進(jìn)行腫瘤和匹配正常樣品配對(duì)的全外顯子測(cè)序以分析體細(xì)胞突變。每例患者的體細(xì)胞單核苷酸變體/插入或缺失的中位數(shù)（13個(gè)）與初發(fā)AML類似。家族性MDS或AML患者的基因突變模式與初發(fā)AML不同。

　　3.基因和基因組檢測(cè)在臨床應(yīng)用中面臨的挑戰(zhàn)

　　種系遺傳BMF的診斷有重要臨床意義。AA中身體畸形、身材矮小、生長(zhǎng)不良或有提示種系BMF疾病臨床病史的患者需要進(jìn)一步評(píng)估。對(duì)于有血細(xì)胞減少和BMF家族史、BMF臨床特征、早發(fā)癌癥、受到過(guò)量放化療毒性的患者都應(yīng)警惕種系BMF疾病。重要的是，沒(méi)有提示性家族史者不能排除遺傳性BMF疾病。端粒維持紊亂或新發(fā)突變的疾病可能會(huì)沒(méi)有家族史。以前需要在臨床懷疑的基礎(chǔ)上對(duì)單個(gè)基因進(jìn)行診斷檢驗(yàn)，但這種方法錯(cuò)過(guò)了具有遺傳性疾病患者的重要亞組。隨著新一代靶向測(cè)序板的應(yīng)用，現(xiàn)在可同時(shí)且比每個(gè)潛在個(gè)體基因的可能性更經(jīng)濟(jì)地篩選整組BMF基因。

　　除了臨床病史、家族史和體格檢查外，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)應(yīng)篩選潛在的種系BMF疾病的線索，不明原因的血象減少或增加應(yīng)該考慮MDS的可能。FA患者可能缺乏異常體征，對(duì)于BMF的所有兒童患者推薦采用FA染色體斷裂檢測(cè)，并且也可以考慮用于年長(zhǎng)患者。

　　4.基因檢測(cè)面臨的挑戰(zhàn)

　　雖然基因檢測(cè)使我們?cè)\斷隱匿或模糊的遺傳性BMF疾病的能力獲得很大的提高，但仍然存在許多挑戰(zhàn)。一些突變，如倒位、易位和缺失，很容易被測(cè)序分析錯(cuò)過(guò)。由于測(cè)序技術(shù)的限制，如高度富含GC的區(qū)域或差的外顯子捕獲，造成基因組的一些區(qū)域覆蓋不足。與真正基因共有高度同源性的假基因的存在使正確比對(duì)序列變得困難。對(duì)于隱性障礙，必須測(cè)定順式與反式的變體方向，并對(duì)父母進(jìn)行檢測(cè)，這可能會(huì)有幫助。對(duì)于可在種系突變或在造血細(xì)胞中體細(xì)胞獲得的基因，可能需要對(duì)替代的非造血組織如皮膚成纖維細(xì)胞進(jìn)行測(cè)序。在標(biāo)準(zhǔn)的外顯子定向測(cè)序中一般只包含鄰近內(nèi)含子內(nèi)的短側(cè)翼區(qū)域，一些位于非編碼區(qū)的突變?nèi)鏕ATA2增強(qiáng)子可能無(wú)法被捕獲。當(dāng)篩選BMF或MDS的種系基因突變時(shí)，根據(jù)基因組靶向設(shè)計(jì)和分析的不同，使用針對(duì)MDS和AML樣本體細(xì)胞突變分析進(jìn)行設(shè)計(jì)的面板可能并不適合。

　　診斷性基因檢測(cè)的主要挑戰(zhàn)之一是對(duì)功能數(shù)據(jù)不可用的新變體或變體的解釋，在可行的情況下，可以檢測(cè)變體對(duì)基因功能的影響（例如FA基因的染色體斷裂或DC基因的端粒長(zhǎng)度）。在雜合狀態(tài)下評(píng)估部分損傷基因功能的但不致病的相對(duì)變體會(huì)有額外的挑戰(zhàn)，闡明具有跨越多個(gè)不相關(guān)家族的表型的變體軌跡，提供了變體是致病性的遺傳證據(jù)。

　　5.危險(xiǎn)分層

　　可通過(guò)密切監(jiān)測(cè)血細(xì)胞計(jì)數(shù)和骨髓象鑒定與MDS或AML高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的種系BMF疾病。如在白血病發(fā)展之前進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，則臨床結(jié)果通常更好。診斷還允許訂制治療，以避免治療相關(guān)毒性和死亡。

　　對(duì)于AA，最初假設(shè)體細(xì)胞突變的分析可能鑒定進(jìn)展為MDS或AML的高風(fēng)險(xiǎn)AA患者?？寺⌒栽煅呐R床意義在涉及健康老年人骨髓惡性腫瘤基因突變的CHIP被報(bào)道后受到置疑。CHIP進(jìn)展為MDS或AML的概率很低。如前所述，盡管一些體細(xì)胞突變與增加AA進(jìn)展為MDS或AML的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但具有這些高風(fēng)險(xiǎn)突變的任何個(gè)體化患者的臨床病程是可變的，變異等位基因部分和臨床高風(fēng)險(xiǎn)克隆演變存在著不可預(yù)測(cè)的波動(dòng)。BMF的診斷評(píng)估和監(jiān)測(cè)必須整合多方面的評(píng)估，包括種系BMF疾病、連續(xù)血細(xì)胞計(jì)數(shù)、骨髓形態(tài)學(xué)、核型分析、FISH及SNP-A核型分析和深度測(cè)序、可用的治療風(fēng)險(xiǎn)和益處評(píng)估，以指導(dǎo)預(yù)后和醫(yī)療管理。