盡管人們都知道流行性感冒（流感）是病毒性的，但是還有很多患者的處方中既有抗病毒藥物又有抗生素。2013年，美國(guó)疾病控制預(yù)防中心（CDC）報(bào)告稱，4/5的美國(guó)患者處方中含有殺菌藥物，共計(jì)2.58億張?zhí)幏?。盡管我們經(jīng)常告誡患者抗生素耐藥的危險(xiǎn)，但是很少人知道它會(huì)帶來心血管風(fēng)險(xiǎn)。雖然抗生素誘發(fā)的猝死和致命性尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速（TdP）的發(fā)生幾率很低，但確實(shí)是存在的。我們需要慎重考慮抗生素誘發(fā)心律失常的危險(xiǎn)因素。有必要與患者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)/獲益進(jìn)行討論。
罪魁禍?zhǔn)?/strong>
大環(huán)內(nèi)酯類與氟喹諾酮類抗生素常常是藥物引起的猝死和TdP的罪魁禍?zhǔn)?。很多?bào)告顯示，最重要的大環(huán)內(nèi)酯類藥物是紅霉素，其后是阿奇霉素與克拉霉素。環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星也可能增加易患個(gè)體的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。給藥途徑對(duì)患者有明顯影響，如靜脈注射紅霉素會(huì)引起QT間期增加46ms以上，而口服紅霉素只增加14ms。
2014年2月《心血管治療》（CardiovascularTherapeutics）雜志上的一篇回顧性分析顯示，70%以上抗生素相關(guān)心律失常的患者具有2個(gè)及以上TdP危險(xiǎn)因素。1/5的患者有電解質(zhì)紊亂，其中28%表現(xiàn)為低鎂或低鉀。1/4的患者有腎功能不全、心動(dòng)過緩，和/或使用抗心律失常藥物。近半數(shù)抗生素誘發(fā)的QT間期延長(zhǎng)被認(rèn)為與藥物相互作用有關(guān)。藥物相互作用主要是抗生素與胺碘酮或安定類藥物的作用。
易患個(gè)體
有些患者的特征尤其復(fù)雜。老年患者通常被予以利尿劑處方，更多患有心力衰竭、低血鉀癥與低血鎂癥，衰老帶來的腎功能不全顯著影響代謝物的清除率?？股厥褂脛┝吭礁?，事件發(fā)生越多，因此，避免粉碎不應(yīng)粉碎的藥物很重要。性別也是特殊的危險(xiǎn)因素，女性占64%。左心室肥大（LVH）是另一個(gè)危險(xiǎn)因素。我們應(yīng)該意識(shí)到這些危險(xiǎn)因素是疊加的。發(fā)生致命性心律失常的患者中，74%的人有2種或更多的上述危險(xiǎn)因素。
竇性心律失常
目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了一些“灰色”關(guān)聯(lián)。一名在2009年行肺靜脈隔離手術(shù)的男性患者聯(lián)系了我，他因支氣管炎使用第二劑大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。該患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心悸癥狀，他以為是房顫復(fù)發(fā)了。動(dòng)態(tài)心電圖顯示異位性房性心動(dòng)過速（100bpm），此前從未有過這樣的情況癥狀，知道服用抗生素之前。這好像不是巧合。每年我都會(huì)接到幾次這樣的電話。
磺胺類藥物
如果上述案例反映的關(guān)聯(lián)還處于“灰色”區(qū)域，那磺胺類藥物與華法林過度抗凝間的關(guān)系就相當(dāng)“實(shí)在”了。當(dāng)INR突然升高，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)首先詢問患者是否聯(lián)用過這兩類藥物。盡管老年患者多有高血鉀癥或腎功能衰竭，但是醫(yī)生還是首推磺胺類藥物治療尿路感染及其他感染。如果一定要頻繁使用該藥物，那我們能做的只有祈禱、檢查處方并預(yù)定3天后檢測(cè)INR水平了。
抗真菌藥物
盡管這是抗真菌類藥物，但在討論抗生素時(shí)我仍然要提到這類藥物。一名使用胺碘酮的患者，在加用伊曲康唑一周后QT間期從430ms增加至800ms。這是終點(diǎn)事件，會(huì)增加損害，而且是完全可以預(yù)防的。
替卡西林
25年前我接診了兩位同名患者。一名是18歲的年輕女性，用藥過量，使用呼吸機(jī)。另一名患者82歲，有門診獲得性肺炎。來自護(hù)理中心的連續(xù)Vtach統(tǒng)計(jì)顯示，這名18歲的患者電解質(zhì)看起來正常，EF正常且氧合良好；我再次核對(duì)發(fā)現(xiàn)新的記錄是這名老年患者的，而年輕患者的血鉀為2.0mEq/L。經(jīng)過多次補(bǔ)鉀，年輕患者活了下來。替卡西林與鉀丟失的關(guān)系是不可否認(rèn)的。
有時(shí)，多非利特更易引起血鉀降低，前者是電生理學(xué)家最喜歡的藥物。醫(yī)生在給患者加用新的藥物之前應(yīng)查閱藥物相互作用列表。甲氧芐氨嘧啶與紅霉素就在多非利特的禁忌之列。
不要忘記先天性QT延長(zhǎng)
在開抗生素處方時(shí)，我們要考慮患者是否患先天性長(zhǎng)QT綜合征。我已經(jīng)對(duì)若干家庭（攜帶KCNH2基因）進(jìn)行了基因繪圖。有時(shí)，我會(huì)接到他們的電話說自己患上了UTI或支氣管炎。如果阿莫西林就能解決問題我就會(huì)松一口氣，否則我還需要大量的研究。
一項(xiàng)來自范德堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院的研究（2012年）顯示：5天療程之后，使用阿奇霉素的患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)比使用阿莫西林的患者增加2.5倍。這相當(dāng)于每一百萬抗生素使用者中就會(huì)增加47例心臟性死亡。
在一次電話采訪中，KristaRoss（藥理學(xué)家，格拉斯哥TJ薩姆森社區(qū)醫(yī)院）對(duì)這類問題很用心。他告訴我任何時(shí)候藥劑師都必須認(rèn)識(shí)到藥物的不良反應(yīng)，包括QT間期延長(zhǎng)，特別是與藥理機(jī)制能夠延長(zhǎng)QT間期的藥物合用。一個(gè)常見的情況是，初級(jí)保健醫(yī)生給患者開了阿奇霉素或左氧氟沙星，而不知道最近心臟科醫(yī)生給患者開了胺碘酮。醫(yī)生之間也應(yīng)該相互溝通。
益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，清心安神。用于治療氣陰兩虛，心絡(luò)瘀阻引起的冠心病室性早搏，癥見心悸不安，氣短乏力，動(dòng)則加劇，胸部悶痛，失眠多夢(mèng)，盜汗，神倦懶言。
健客價(jià)： ￥755本品有提高竇性心律，改善竇房結(jié)、房室傳導(dǎo)功能，改善心臟功能的作用。用于多種心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯，難治性緩慢型心律失常，傳導(dǎo)阻滯。
健客價(jià)： ￥98用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺功能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來尚用于心力衰竭的治療，此時(shí)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。
健客價(jià)： ￥9.9用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來尚用于心力衰竭的治療，此時(shí)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。
健客價(jià)： ￥13.5用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來尚用于心力衰竭的治療，此時(shí)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。
健客價(jià)： ￥7.5用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺功能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來尚用于心力衰竭的治療，此時(shí)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。
健客價(jià)： ￥10.51.治療低鉀血癥各種原因引起的低鉀血癥。2.預(yù)防低鉀血癥當(dāng)患者存在失鉀情況。3.洋地黃中毒引起頻發(fā)性、多源性早搏或快速心律失常。
健客價(jià)： ￥61.房性心律失常(心房撲動(dòng)、心房纖顫轉(zhuǎn)律和轉(zhuǎn)律后竇性心律的維持)。 2.結(jié)性心律失常。 3.室性心律失常(治療危及生命的室性期前收縮和室性心動(dòng)過速以及室性心律過速或心室纖顫的預(yù)防)。 4.伴W-P-W綜合征的心律失常。 依據(jù)其藥理學(xué)特點(diǎn)，胺碘酮適用于上述心律失常，尤其合并器質(zhì)性心臟病的患者(冠狀動(dòng)脈供血不足及心力衰竭)。
健客價(jià)： ￥341.轉(zhuǎn)復(fù)，預(yù)防室上性心動(dòng)過速，特別是房室結(jié)折返性心動(dòng)過速也可用于予激綜合征伴室上性心動(dòng)過速。 2.心房撲動(dòng)，心房顫動(dòng)。 3.各種室性心律失常，包括室性早搏，持續(xù)性及非持續(xù)性室性心動(dòng)過速。 4.急性心肌梗死并發(fā)嚴(yán)重心律失常。
健客價(jià)： ￥36.51.治療低鉀血癥 各種原因引起的低鉀血癥， 如進(jìn)食不足、嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、應(yīng)用排鉀利 尿藥、低鉀性家族周期性麻痹、長(zhǎng)期應(yīng)用糖 皮質(zhì)激素和補(bǔ)充高滲葡萄糖等。2.預(yù)防低鉀血癥當(dāng)患者存在失鉀情況，尤其是如果發(fā)生低鉀血癥對(duì)患者危害較大時(shí)（如洋地黃化的患者），需預(yù)防性補(bǔ)充鉀鹽，如進(jìn)食很少、嚴(yán)重或慢性腹瀉、長(zhǎng)期服用腎上 腺皮質(zhì)激素、失鉀性腎病、以及Bartte's綜合征等。3.洋地黃中毒引起頻發(fā)、多源性早搏或快
健客價(jià)： ￥6.8益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。用于氣陰兩虛，心脈瘀阻所致的心悸不寧，氣短乏力，胸悶胸痛；室性早搏、房室早搏見上述證候者。
健客價(jià)： ￥27益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。用于氣陰兩虛，心脈瘀阻所致的心悸不寧，氣短乏力，胸悶胸痛；室性早搏、房室早搏見上述證候者。
健客價(jià)： ￥35本品有提高竇性心律，改善竇房結(jié)、房室傳導(dǎo)功能，改善心臟功能的作用。用于多種心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯，難治性緩慢型心律失常，傳導(dǎo)阻滯。
健客價(jià)： ￥23活血化瘀，行氣止痛。用于氣滯血瘀型冠心病引起的胸悶、心絞痛、高血壓、頭暈、頭痛、頸項(xiàng)疼痛及心律失常，高血脂等癥。
健客價(jià)： ￥38本品有提高竇性心律，改善竇房結(jié)、房室傳導(dǎo)功能，改善心臟功能的作用。用于多種心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯，難治性緩慢型心律失常，傳導(dǎo)阻滯。
健客價(jià)： ￥26.5本品有提高竇性心律，改善竇房結(jié)、房室傳導(dǎo)功能，改善心臟功能的作用。用于多種心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯，難治性緩慢型心律失常，傳導(dǎo)阻滯。
健客價(jià)： ￥10本品有提高竇性心律，改善竇房結(jié)、房室傳導(dǎo)功能，改善心臟功能的作用。用于多種心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯，難治性緩慢型心律失常，傳導(dǎo)阻滯。
健客價(jià)： ￥115本品有提高竇性心律，改善竇房結(jié)、房室傳導(dǎo)功能，改善心臟功能的作用。用于多種心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯，難治性緩慢型心律失常，傳導(dǎo)阻滯。
健客價(jià)： ￥198口服適用于危及生命的陣發(fā)室性心動(dòng)過速及室顫的預(yù)防，也可用于其他藥物無效的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、陣發(fā)心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)，包括合并預(yù)激綜合征者及持續(xù)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)電轉(zhuǎn)復(fù)后的維持治療。可用于持續(xù)房顫、房撲時(shí)室率的控制。除有明確指征外，一般不宜用于治療房性、室性早搏。
健客價(jià)： ￥22益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，清心安神。用于治療氣陰兩虛，心絡(luò)瘀阻引起的冠心病室性早搏，癥見心悸不安，氣短乏力，動(dòng)則加劇，胸部悶痛，失眠多夢(mèng)，盜汗，神倦懶言。
健客價(jià)： ￥27益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，清心安神。用于治療冠心病室性早搏屬氣陰兩虛，心絡(luò)瘀阻證，癥見心悸不安，氣短乏力，動(dòng)則加劇，胸部悶痛，失眠多夢(mèng)，盜汗，神倦懶言。
健客價(jià)： ￥61補(bǔ)虛損，益精氣，保肺益腎，扶正固本。用于乙型慢性活動(dòng)性肝炎，肝硬化；房性、室性早搏，心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩；頑固性失眠癥及腎病綜合癥，癌癥輔助治療。
健客價(jià)： ￥281.作為二級(jí)預(yù)防，降低心肌梗死死亡率。 2.高血壓。 3.勞力型心絞痛。 4.控制室上性快速心律失常、室性心律失常，特別是與兒茶酚胺有關(guān)或洋地黃引起心律失常?？捎糜谘蟮攸S療效不佳的房撲、房顫心室率5.的控制，也可用于頑固性期前收縮，改善患者的癥狀。 6.減低肥厚型心肌病流出道壓差，減輕心絞痛、心悸與昏厥等癥狀。 7.配合α受體阻滯劑用于嗜鉻細(xì)胞瘤病人控制心動(dòng)過速。 8.用于控制甲狀
健客價(jià)： ￥16苯妥英鈉片，適應(yīng)癥為適用于治療全身強(qiáng)直-陣孿性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、顳葉癲癎）、單純部分性發(fā)作（局限性發(fā)作）和癲癎持續(xù)狀態(tài)。也可用于治療三叉神經(jīng)痛，隱性營(yíng)養(yǎng)不良性大皰性表皮松解（recessivedystrophicepidermolysisbullosa），發(fā)作性舞蹈手足徐動(dòng)癥，發(fā)作性控制障礙（包括發(fā)怒、焦慮和失眠的興奮過度等的行為障礙疾患），肌強(qiáng)直癥及三環(huán)類抗抑郁藥過量時(shí)心臟傳
健客價(jià)： ￥12
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