腎病合并丙肝治療新進(jìn)展

2017-04-11 來(lái)源：醫(yī)脈通腎內(nèi)頻道標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：最新的系統(tǒng)綜述和薈萃分析顯示，雙重抗病毒治療（聚乙二醇干擾素+利巴韋林）HCV感染性透析患者的持續(xù)病毒應(yīng)答率為0.60（95%置信區(qū)間：0.47-0.71），脫失率為0.18（95%置信區(qū)間：0.08-0.35）；最常見(jiàn)的脫失原因?yàn)樨氀?3%）和感染（13%）。

　　慢性HCV感染是CKD患者的危險(xiǎn)因素，可顯著降低維持性透析和腎移植受者存活率；而現(xiàn)有的HCV抗病毒治療的安全性和有效性尚不十分理想。KidneyInternational期刊近期發(fā)表了一篇文章對(duì)慢性腎臟病、透析、腎移植患者合并丙肝的新型治療方法進(jìn)行了系統(tǒng)性概述，主要內(nèi)容如下：

　　聚乙二醇干擾素+利巴韋林

　　最新的系統(tǒng)綜述和薈萃分析顯示，雙重抗病毒治療（聚乙二醇干擾素+利巴韋林）HCV感染性透析患者的持續(xù)病毒應(yīng)答率為0.60（95%置信區(qū)間：0.47-0.71），脫失率為0.18（95%置信區(qū)間：0.08-0.35）；最常見(jiàn)的脫失原因?yàn)樨氀?3%）和感染（13%）。雙重抗病毒治療（聚乙二醇干擾素+低劑量利巴韋林[200mg/d]）的有效性和安全性優(yōu)于聚乙二醇干擾素單一治療。

　　第一代蛋白酶抑制劑

　　隨著對(duì)丙肝發(fā)病機(jī)制和病毒蛋白特點(diǎn)的深入了解，HCV特異性抗病毒藥得以研發(fā)，于2011年首次引入蛋白酶抑制劑（特拉匹韋和波普瑞韋）。第一代蛋白酶抑制劑聯(lián)合聚乙二醇干擾素、利巴韋林可有效治療HCV基因1型感染患者；腎功能正常的新發(fā)或復(fù)發(fā)HCV患者接受三聯(lián)療法抗病毒治療（聚乙二醇干擾素+利巴韋林+波普瑞韋或特拉匹韋）的持續(xù)病毒應(yīng)答率分別為75％和85％，可顯著縮短治療時(shí)間（從48周降至24周）。

　　三聯(lián)療法抗病毒治療HCV感染性CKD患者的研究數(shù)據(jù)較為有限，研究對(duì)象主要為維持性透析治療患者。規(guī)模最大的試驗(yàn)表明，HCV基因1型感染的終末期腎病患者接受三聯(lián)療法抗病毒治療（聚乙二醇干擾素α-2a+低劑量利巴韋林+特拉匹韋或聚乙二醇干擾素+低劑量利巴韋林+波普瑞韋）12周后持續(xù)病毒應(yīng)答率為44%，主要不良反應(yīng)為貧血。

　　第二代直接作用抗病毒藥物(DAAs)

　　3期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，HCV基因1型感染的CKD（4-5期，有/無(wú)血液透析依賴）隨機(jī)給予即時(shí)治療（grazoprevir100mg/d、elbasvir50mg/d）或延遲治療（安慰劑）12周后持續(xù)病毒應(yīng)答率為94.3%。即時(shí)治療組因不良反應(yīng)停止治療發(fā)生率為0%，安慰劑組為4%。治療組最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為：頭痛、惡心和疲勞。

　　HCV基因1型感染CKD4或5期患者（估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml/min/1.73m2）接受DAA（ombitasvir/paritaprevir/dasabuvir伴或不伴利巴韋林）聯(lián)合治療因經(jīng)肝臟代謝，腎損傷患者無(wú)需調(diào)整劑量。但藥物相互作用是影響多重DAA藥物治療應(yīng)用的主要因素。

　　基于索非布韋的治療

　　2013年首個(gè)NS5B抑制劑索非布韋獲批，是HCV治療的里程碑式改變。目前，索非布韋主要用于eGFR≥30ml/min/1.73m2患者的治療，尚無(wú)有關(guān)索非布韋用于eGFR<30ml/min/1.73m2患者的治療研究。

　　CKD4-5期行雙聯(lián)治療（索非布韋+simeprevir）12周后持續(xù)病毒應(yīng)答率為89%，治療期間無(wú)嚴(yán)重不良事件報(bào)道，輕度不良反應(yīng)有：失眠、乏力、胃腸道疾病、食欲減退、皮疹/瘙癢、頭痛、急性腎損傷。

　　HCV混合性冷球蛋白血癥的治療

　　HCV是混合型冷球蛋白血癥最常見(jiàn)的原因。聚乙二醇干擾素和利巴韋林可有效治療HCV相關(guān)性混合型冷球蛋白血癥。持續(xù)病毒應(yīng)答率與血管炎癥狀改善、腎功能改善和蛋白尿減少相關(guān)。

　　有癥狀的HCV相關(guān)性混合型冷球蛋白血癥患者使用新型全口服DAA藥物的研究十分有限。規(guī)模最大的研究表明，HCV混合型冷球蛋白血癥和腎臟疾病患者接受DAA治療，索非布韋+simeprevir，索非布韋+利巴韋林治療后12周持續(xù)病毒應(yīng)答率為86%。DAAs治療后，平均血肌酐（1.47±0.5mg/dlvs1.28±0.3mg/dl）和蛋白尿（3.5±2.8vs1.2±1.1g/24h）降低，嚴(yán)重不良事件發(fā)生率為17%。KDIGO指南推薦：腎病范圍蛋白尿或腎小球?yàn)V過(guò)率迅速降低者使用免疫抑制劑治療；輕度腎功能損傷或非腎病范圍蛋白尿者推薦干擾素抗病毒治療。新型DAAs因發(fā)揮作用較快，治療HCV相關(guān)性腎小球疾病和/或腎病綜合征的療效尚需進(jìn)一步評(píng)估。

　　小結(jié)

　　DAA藥物的出現(xiàn)大大改變了HCV的治療方法。HCV慢性腎臟病患者2期和3期臨床試驗(yàn)尚處于研究階段；現(xiàn)有的的數(shù)據(jù)表明，grazoprevir/elbasvir聯(lián)合治療可安全、有效的用于HCV基因1型感染CKD患者的治療。但DAAs較為昂貴，臨床應(yīng)用十分受限。經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生也可使用雙重抗病毒治療（聚乙二醇干擾素+低劑量利巴韋林）治療終末期腎病患者。

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1、預(yù)防和治療同種異體器官移植或骨髓移植的排斥反應(yīng)或移植物抗宿主反應(yīng)。2、經(jīng)其他免疫抑制劑治療無(wú)效的狼瘡腎炎、難治性腎病綜合征等自身免疫性疾病。（腎炎種類很多，根據(jù)最初發(fā)病原因可分為原發(fā)性腎小球腎炎與繼發(fā)性腎小球腎炎。按照時(shí)間來(lái)劃分，則分為急性腎炎與慢性腎炎，又稱為慢性腎小球腎炎。急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合癥、腎炎等是原發(fā)性腎炎；紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病等稱為繼發(fā)性腎炎。）

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補(bǔ)虛損，益精氣，保肺益腎，扶正固本。用于乙型慢性活動(dòng)性肝炎，肝硬化；房性、室性早搏，心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩；頑固性失眠癥及腎病綜合癥，癌癥輔助治療。

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適用于各類伴有鏡下血尿和高凝狀態(tài)的腎小球疾病，如腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征早期尿毒癥以及冠心痛、腦梗死、脈管炎等的輔助治療。

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用于各種疾病所致的低蛋白血癥的輔助治療，如慢性肝病、肝硬化或腎病所致的低蛋白血癥；外科手術(shù)后或惡性腫瘤所致負(fù)氮平衡和低蛋白學(xué)癥；補(bǔ)充膳食中的維生素?cái)z入的不足。

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1.治療低鉀血癥各種原因引起的低鉀血癥，如進(jìn)食不足、嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、應(yīng)用排鉀利尿藥、低鉀性家族周期性麻痹、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和補(bǔ)充高滲葡萄糖等。2.預(yù)防低鉀血癥當(dāng)患者存在失鉀情況，尤其是如果發(fā)生低鉀血癥對(duì)患者危害較大時(shí)（如洋地黃化的患者），需預(yù)防性補(bǔ)充鉀鹽，如進(jìn)食很少、嚴(yán)重或慢性腹瀉、長(zhǎng)期服用腎上腺皮質(zhì)激素、失鉀性腎病、以及Bartte's綜合征等。3.洋地黃中毒引起頻發(fā)、多源性早搏或快

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