《中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識》參照系統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式,邀請風(fēng)濕免疫、腎臟、內(nèi)分泌代謝、心血管、神經(jīng)、泌尿和中醫(yī)科等學(xué)科專家共同討論、制定而成。是我國高尿酸血癥(HUA)相關(guān)疾病的首個多學(xué)科專家共識,旨在推動多學(xué)科協(xié)作,指導(dǎo)和規(guī)范HUA相關(guān)疾病的臨床實(shí)踐。
藥物治療
HUA經(jīng)非藥物干預(yù)療效不佳時采用藥物治療。治療方案需個體化、分層、達(dá)標(biāo)、長程管理,逐步調(diào)整劑量,避免短期內(nèi)血尿酸水平波動過大誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。
1.降尿酸治療
臨床上常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成和促進(jìn)尿酸排泄兩類,需根據(jù)病因、合并癥及肝、腎功能選擇藥物。
注:SUA為血清尿酸;腎功能損害(G2期)指估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)60~89ml?min-1?1.73m-2;痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作指發(fā)作≥2次/年
抑制尿酸生成藥物
該類藥物通過抑制黃嘌呤氧化酶活性,減少尿酸合成。常用藥物包括別嘌醇和非布司他等。
別嘌醇:成人初始劑量50~100mg/d,每2~5周測血尿酸水平1次,未達(dá)標(biāo)患者每次可遞增50~100mg,最大劑量600mg/d。
腎功能不全患者起始劑量每日不超過1.5mg/eGFR(估算的腎小球?yàn)V過率)。G3~4期患者推薦劑量為50~100mg/d;G5期患者禁用。
別嘌醇可引起皮膚過敏反應(yīng)及肝腎功能損傷,嚴(yán)重者可發(fā)生致死性剝脫性皮炎等超敏反應(yīng)綜合征。HLA-B*5801基因陽性、應(yīng)用噻嗪類利尿劑和腎功能不全是別嘌醇發(fā)生不良反應(yīng)的危險因素。HLA-B*5801基因在中國(漢族)、韓國、泰國人中陽性率顯著高于白種人,推薦在服用別嘌醇治療前進(jìn)行該基因篩查,陽性者禁用。
非布司他:新型選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑。初始劑量20~40mg/d,2~5周后血尿酸不達(dá)標(biāo)者,逐漸加量,最大劑量80mg/d。
因其主要通過肝臟清除,在腎功能不全和腎移植患者中具有較高的安全性,輕中度腎功能不全(G1~3期)患者無需調(diào)整劑量,重度腎功能不全(G4~5期)患者慎用。不良反應(yīng)包括肝功能損害、惡心、皮疹等。
促尿酸排泄藥物
苯溴馬隆通過抑制腎小管尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1(URAT1),抑制腎小管尿酸重吸收而促進(jìn)尿酸排泄,降低血尿酸水平。
苯溴馬?。撼扇似鹗紕┝?5~50mg/d,2~5周后根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至75mg/d或100mg/d,早餐后服用;可用于輕中度腎功能異常或腎移植患者,eGFR20~60ml?min-1?1.73m-2患者推薦50mg/d;eGFR<20ml?min-1?1.73m-2或尿酸性腎石癥患者禁用。
服用時須堿化尿液,將尿液pH值調(diào)整至6.2~6.9,心腎功能正常者維持尿量2000ml以上。不良反應(yīng)有胃腸不適、腹瀉、皮疹和肝功能損害等。
新型降尿酸藥物
包括尿酸酶和選擇性尿酸重吸收抑制劑。
尿酸酶:將尿酸分解為可溶性產(chǎn)物排出。包括拉布立酶(rasburicase)和普瑞凱希(pegloticase)。
拉布立酶是一種重組尿酸氧化酶,主要用于預(yù)防和治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的急性HUA,尤其適用于放化療所致的HUA。使用拉布立酶可誘發(fā)抗體生成而使療效下降。
普瑞凱希是一種聚乙二醇重組尿酸氧化酶,適用于大部分難治性痛風(fēng),可用于其他藥物療效不佳或存在禁忌證的成年難治性痛風(fēng)患者。普瑞凱希主要不良反應(yīng)包括嚴(yán)重心血管事件、輸液反應(yīng)和免疫原性反應(yīng)。
選擇性尿酸重吸收抑制劑:RDEA594(lesinurad)通過抑制URAT1和有機(jī)酸轉(zhuǎn)運(yùn)子4(OAT4)發(fā)揮療效,用于單一足量使用黃嘌呤氧化酶抑制劑仍不能達(dá)標(biāo)的痛風(fēng)患者,可與黃嘌呤氧化酶抑制劑聯(lián)合使用。服藥的同時加強(qiáng)水化,服藥前須評估腎功能,G3b~5期患者不建議使用。
2.堿化尿液治療
接受降尿酸藥物,尤其是促尿酸排泄藥物治療的患者及尿酸性腎石癥患者,推薦將尿pH值維持在6.2~6.9,以增加尿中尿酸溶解度。尿pH值過高增加磷酸鈣和碳酸鈣等結(jié)石形成風(fēng)險。
(1)碳酸氫鈉:適用于慢性腎功能不全合并HUA和/或痛風(fēng)患者。起始劑量0.5~1.0g口服,3次/d,與其他藥物相隔1~2h服用。
主要不良反應(yīng)為脹氣、胃腸道不適,長期應(yīng)用需警惕鈉負(fù)荷過重及高血壓。
(2)枸櫞酸鹽制劑:包括枸櫞酸氫鉀鈉、枸櫞酸鉀和枸櫞酸鈉,以前者最為常用。枸櫞酸鹽是尿中最強(qiáng)的內(nèi)源性結(jié)石形成抑制物,同時可堿化尿液,增加尿尿酸溶解度,溶解尿酸結(jié)石并防止新結(jié)石的形成。
枸櫞酸氫鉀鈉起始劑量2.5~5.0g/d,服用期間需監(jiān)測尿pH值以調(diào)整劑量。
急性腎損傷或慢性腎衰竭(G4~5期)、嚴(yán)重酸-堿平衡失調(diào)及肝功能不全患者禁用。
3.痛風(fēng)急性發(fā)作期的藥物治療
急性發(fā)作期治療目的是迅速控制關(guān)節(jié)炎癥狀。急性期應(yīng)臥床休息,抬高患肢、局部冷敷。盡早給予藥物控制急性發(fā)作,越早治療效果越佳。秋水仙堿或非甾體類消炎藥(NSAIDs)是急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的一線治療藥物,上述藥物有禁忌或效果不佳時可考慮選擇糖皮質(zhì)激素控制炎癥。急性發(fā)作累及1~2個大關(guān)節(jié),全身治療效果不佳者,可考慮關(guān)節(jié)內(nèi)注射短效糖皮質(zhì)激素,避免短期內(nèi)重復(fù)使用。
(1)秋水仙堿:通過抑制白細(xì)胞趨化、吞噬作用及減輕炎性反應(yīng)發(fā)揮止痛作用。推薦在痛風(fēng)發(fā)作12h內(nèi)盡早使用,超過36h后療效顯著降低。
起始負(fù)荷劑量為1.0mg口服,1h后追加0.5mg,12h后按照0.5mg,1~3次/d。
使用細(xì)胞色素P4503A4酶或磷酸化糖蛋白抑制劑者(如環(huán)孢素A、克拉霉素、維拉帕米、酮康唑等)避免使用秋水仙堿。
秋水仙堿不良反應(yīng)隨劑量增加而增加,常見有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道反應(yīng),癥狀出現(xiàn)時應(yīng)立即停藥;少數(shù)患者可出現(xiàn)肝功能異常,轉(zhuǎn)氨酶升高,超過正常值2倍時須停藥;腎臟損害可見血尿、少尿、腎功能異常,腎功能損害患者須酌情減量。eGFR35~49ml?min-1?1.73m-2時每日最大劑量0.5mg;eGFR10~34ml?min-1?1.73m-2時每次最大劑量0.5mg,隔日1次;eGFR<10ml?min-1?1.73m-2或透析患者禁用。秋水仙堿可引起骨髓抑制,使用時注意監(jiān)測血常規(guī)。
(2)NSAIDs:包括非選擇性環(huán)氧化酶(COX)抑制劑和COX-2抑制劑兩種,若無禁忌推薦早期足量使用NSAIDs速效制劑。
非選擇性COX抑制劑主要存在消化道潰瘍、胃腸道穿孔、上消化道出血等胃腸道不良反應(yīng),對于不耐受非選擇性COX抑制劑的患者可選用COX-2抑制劑,其胃腸道不良反應(yīng)可降低50%;活動性消化道潰瘍/出血,或既往有復(fù)發(fā)性消化道潰瘍/出血病史者為所有NSAIDs使用禁忌證。
COX-2抑制劑可能引起心血管事件的危險性增加,合并心肌梗死、心功能不全者避免使用。NSAIDs使用過程中需監(jiān)測腎功能,嚴(yán)重慢性腎臟病(G4~5期)未透析患者不建議使用。
(3)糖皮質(zhì)激素:主要用于嚴(yán)重急性痛風(fēng)發(fā)作伴有較重全身癥狀,秋水仙堿、NSAIDs治療無效或使用受限的患者以及腎功能不全患者。
全身給藥時,口服潑尼松0.5mg?kg-1?d-1連續(xù)用藥5~10d停藥,或者0.5mg?kg-1?d-1用藥2~5d后逐漸減量,總療程7~10d。不宜口服用藥時,可考慮靜脈使用糖皮質(zhì)激素。
使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)注意預(yù)防和治療高血壓、糖尿病、水鈉潴留、感染等不良反應(yīng),避免使用長效制劑。急性發(fā)作僅累及1~2個大關(guān)節(jié),全身治療效果不佳者,可考慮關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射短效糖皮質(zhì)激素,避免短期內(nèi)重復(fù)使用。
(4)新藥治療:NSAIDs、秋水仙堿或糖皮質(zhì)激素治療無效的難治性急性痛風(fēng),或者當(dāng)患者使用上述藥物有禁忌時,可以考慮IL-1受體拮抗劑治療。
4.降尿酸治療初期痛風(fēng)急性發(fā)作的預(yù)防
由于血尿酸水平波動易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作,痛風(fēng)患者初始降尿酸治療時應(yīng)使用藥物預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。
首選口服小劑量秋水仙堿,推薦劑量0.5~1.0mg/d,輕度腎功能不全無需調(diào)整劑量,定期監(jiān)測腎功能;中度腎功能不全患者劑量減半,0.5mg隔日1次口服或酌情遞減;重度腎功能不全或透析患者避免使用。秋水仙堿無效時采用NSAIDs,使用時關(guān)注胃腸道、心血管、腎損傷等不良反應(yīng)。對于有冠心病等慢性心血管疾病者,應(yīng)權(quán)衡利弊,慎重選用NSAIDs。秋水仙堿和NSAIDs療效不佳或存在使用禁忌時改用小劑量潑尼松或潑尼松龍(≤10mg/d),同時注意監(jiān)測和預(yù)防骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。預(yù)防治療維持3~6個月,根據(jù)患者痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作情況酌情調(diào)整。
無痛風(fēng)發(fā)作病史的HUA患者接受降尿酸治療時不推薦使用預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作藥物,但應(yīng)告知有誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險。一旦發(fā)生急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,應(yīng)及時治療,并且考慮后續(xù)預(yù)防用藥的必要性。
5.痛風(fēng)石治療
痛風(fēng)石患者經(jīng)積極治療,血尿酸降至300μmol/L以下維持6個月以上,痛風(fēng)石可逐漸溶解、縮小。對于痛風(fēng)石較大,壓迫神經(jīng)或痛風(fēng)石破潰,經(jīng)久不愈者可考慮手術(shù)治療,但患者術(shù)后仍須接受規(guī)范化綜合治療。
適用于痛風(fēng)患者高尿酸血癥的長期治療,不推薦用于無臨床癥狀高尿酸血癥。
健客價: ¥198本品為黃嘌呤氧化酶(XO)抑制劑,適用于具有痛風(fēng)癥狀的高尿酸血癥的長期治療。
健客價: ¥398用于①原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥,尤其是尿酸生成過多而引起的高尿酸血癥;②反復(fù)發(fā)作或慢性痛風(fēng)者;③痛風(fēng)石;④尿酸性腎結(jié)石和(或)尿酸性腎病;⑤有腎功能不全的高尿酸血癥。
健客價: ¥521. 原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥,尤其是尿酸生成過多而引起的高尿酸血癥;2.反復(fù)發(fā)作或慢性痛風(fēng)患者;3.痛風(fēng)石;4.尿酸性腎結(jié)石和/或尿酸性腎??;5.有腎功能不全的高尿酸血癥。
健客價: ¥36痛風(fēng),痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,老年人痛風(fēng),高尿酸血癥,假痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,痛風(fēng)石,遺傳性高尿酸血癥。
健客價: ¥212痛風(fēng),痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,老年人痛風(fēng),高尿酸血癥,假痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,痛風(fēng)石,遺傳性高尿酸血癥。
健客價: ¥248本品為吲哚乙酸類非甾體抗炎藥,適用于; 1.關(guān)節(jié)炎,可緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱性炎及賴特(Reiter)綜合癥等的癥狀,使疼痛和腫脹減輕,及關(guān)節(jié)活動功能改善,但不能控制疾病過程的進(jìn)度; 2.痛風(fēng),可用于緩解急性通風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的疼痛及炎癥,但不能糾正高尿酸血癥,不適用于慢性痛風(fēng)的長期治療; 3.滑囊炎、肌腱炎及肩周炎等非關(guān)節(jié)軟組織炎癥,在應(yīng)用一般藥無效時可試用; 4..高熱的對
健客價: ¥4優(yōu)立通 非布司他片:痛風(fēng),痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,老年人痛風(fēng),高尿酸血癥,假痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,痛風(fēng)石,遺傳性高尿酸血癥。 依托考昔片(安康信):本品適用于 - 治療骨關(guān)節(jié)炎急性期和慢性期的癥狀和體征 - 治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 -治療原發(fā)性痛經(jīng) 處方選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑應(yīng)基于對個體患者風(fēng)險的全面評估(參見【注意事項】)。
健客價: ¥878用于①原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥,尤其是尿酸生成過多而引起的高尿酸血癥;②反復(fù)發(fā)作或慢性痛風(fēng)者;③痛風(fēng)石;④尿酸性腎結(jié)石和(或)尿酸性腎病;⑤有腎功能不全的高尿酸血癥。
健客價: ¥68原發(fā)性高尿酸血癥,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期及痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫等。
健客價: ¥28單純原發(fā)性高尿酸血癥以及非發(fā)作期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。
健客價: ¥23原發(fā)性高尿酸血癥,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期及痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫等。
健客價: ¥36痛風(fēng),痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,老年人痛風(fēng),高尿酸血癥,假痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,痛風(fēng)石,遺傳性高尿酸血癥。
健客價: ¥640痛風(fēng),痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,老年人痛風(fēng),高尿酸血癥,假痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,痛風(fēng)石,遺傳性高尿酸血癥。
健客價: ¥1050優(yōu)立通 非布司他片:痛風(fēng),痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,老年人痛風(fēng),高尿酸血癥,假痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,痛風(fēng)石,遺傳性高尿酸血癥。 十五味乳鵬丸(神水藏藥):消炎止痛,干黃水。用于關(guān)節(jié)紅腫疼痛,發(fā)癢,痛風(fēng),黃水積聚。
健客價: ¥958痛風(fēng),痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,老年人痛風(fēng),高尿酸血癥,假痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,痛風(fēng)石,遺傳性高尿酸血癥。
健客價: ¥2100非布司他片:痛風(fēng),痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,老年人痛風(fēng),高尿酸血癥,假痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,痛風(fēng)石,遺傳性高尿酸血癥。 青鵬軟膏:藏醫(yī):活血化瘀,消炎止痛。用于痛風(fēng)、風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、熱性“岡巴”、“黃水”病變引起的關(guān)節(jié)腫痛、扭挫傷腫痛、皮膚瘙癢、濕疹。 中醫(yī):活血化瘀、消腫止痛。用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、急慢性扭挫傷、肩周炎引起的關(guān)節(jié)、肌肉腫脹疼痛及皮膚瘙癢、濕疹。
健客價: ¥690