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高尿酸血癥的藥物治療,你關(guān)注的都在這里!

2017-04-09 來源:醫(yī)脈通臨床指南  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:HUA經(jīng)非藥物干預(yù)療效不佳時采用藥物治療。治療方案需個體化、分層、達(dá)標(biāo)、長程管理,逐步調(diào)整劑量,避免短期內(nèi)血尿酸水平波動過大誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。

  《中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識》參照系統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式,邀請風(fēng)濕免疫、腎臟、內(nèi)分泌代謝、心血管、神經(jīng)、泌尿和中醫(yī)科等學(xué)科專家共同討論、制定而成。是我國高尿酸血癥(HUA)相關(guān)疾病的首個多學(xué)科專家共識,旨在推動多學(xué)科協(xié)作,指導(dǎo)和規(guī)范HUA相關(guān)疾病的臨床實(shí)踐。

  藥物治療

  HUA經(jīng)非藥物干預(yù)療效不佳時采用藥物治療。治療方案需個體化、分層、達(dá)標(biāo)、長程管理,逐步調(diào)整劑量,避免短期內(nèi)血尿酸水平波動過大誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。

  1.降尿酸治療

  臨床上常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成和促進(jìn)尿酸排泄兩類,需根據(jù)病因、合并癥及肝、腎功能選擇藥物。

  注:SUA為血清尿酸;腎功能損害(G2期)指估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)60~89ml?min-1?1.73m-2;痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作指發(fā)作≥2次/年

  抑制尿酸生成藥物

  該類藥物通過抑制黃嘌呤氧化酶活性,減少尿酸合成。常用藥物包括別嘌醇非布司他等。

  別嘌醇:成人初始劑量50~100mg/d,每2~5周測血尿酸水平1次,未達(dá)標(biāo)患者每次可遞增50~100mg,最大劑量600mg/d。

  腎功能不全患者起始劑量每日不超過1.5mg/eGFR(估算的腎小球?yàn)V過率)。G3~4期患者推薦劑量為50~100mg/d;G5期患者禁用。

  別嘌醇可引起皮膚過敏反應(yīng)及肝腎功能損傷,嚴(yán)重者可發(fā)生致死性剝脫性皮炎等超敏反應(yīng)綜合征。HLA-B*5801基因陽性、應(yīng)用噻嗪類利尿劑和腎功能不全是別嘌醇發(fā)生不良反應(yīng)的危險因素。HLA-B*5801基因在中國(漢族)、韓國、泰國人中陽性率顯著高于白種人,推薦在服用別嘌醇治療前進(jìn)行該基因篩查,陽性者禁用。

  非布司他:新型選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑。初始劑量20~40mg/d,2~5周后血尿酸不達(dá)標(biāo)者,逐漸加量,最大劑量80mg/d。

  因其主要通過肝臟清除,在腎功能不全和腎移植患者中具有較高的安全性,輕中度腎功能不全(G1~3期)患者無需調(diào)整劑量,重度腎功能不全(G4~5期)患者慎用。不良反應(yīng)包括肝功能損害、惡心、皮疹等。

  促尿酸排泄藥物

  苯溴馬隆通過抑制腎小管尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1(URAT1),抑制腎小管尿酸重吸收而促進(jìn)尿酸排泄,降低血尿酸水平。

  苯溴馬?。撼扇似鹗紕┝?5~50mg/d,2~5周后根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至75mg/d或100mg/d,早餐后服用;可用于輕中度腎功能異常或腎移植患者,eGFR20~60ml?min-1?1.73m-2患者推薦50mg/d;eGFR<20ml?min-1?1.73m-2或尿酸性腎石癥患者禁用。

  服用時須堿化尿液,將尿液pH值調(diào)整至6.2~6.9,心腎功能正常者維持尿量2000ml以上。不良反應(yīng)有胃腸不適、腹瀉、皮疹和肝功能損害等。

  新型降尿酸藥物

  包括尿酸酶和選擇性尿酸重吸收抑制劑。

  尿酸酶:將尿酸分解為可溶性產(chǎn)物排出。包括拉布立酶(rasburicase)和普瑞凱希(pegloticase)。

  拉布立酶是一種重組尿酸氧化酶,主要用于預(yù)防和治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的急性HUA,尤其適用于放化療所致的HUA。使用拉布立酶可誘發(fā)抗體生成而使療效下降。

  普瑞凱希是一種聚乙二醇重組尿酸氧化酶,適用于大部分難治性痛風(fēng),可用于其他藥物療效不佳或存在禁忌證的成年難治性痛風(fēng)患者。普瑞凱希主要不良反應(yīng)包括嚴(yán)重心血管事件、輸液反應(yīng)和免疫原性反應(yīng)。

  選擇性尿酸重吸收抑制劑:RDEA594(lesinurad)通過抑制URAT1和有機(jī)酸轉(zhuǎn)運(yùn)子4(OAT4)發(fā)揮療效,用于單一足量使用黃嘌呤氧化酶抑制劑仍不能達(dá)標(biāo)的痛風(fēng)患者,可與黃嘌呤氧化酶抑制劑聯(lián)合使用。服藥的同時加強(qiáng)水化,服藥前須評估腎功能,G3b~5期患者不建議使用。

  2.堿化尿液治療

  接受降尿酸藥物,尤其是促尿酸排泄藥物治療的患者及尿酸性腎石癥患者,推薦將尿pH值維持在6.2~6.9,以增加尿中尿酸溶解度。尿pH值過高增加磷酸鈣和碳酸鈣等結(jié)石形成風(fēng)險。

  (1)碳酸氫鈉:適用于慢性腎功能不全合并HUA和/或痛風(fēng)患者。起始劑量0.5~1.0g口服,3次/d,與其他藥物相隔1~2h服用。

  主要不良反應(yīng)為脹氣、胃腸道不適,長期應(yīng)用需警惕鈉負(fù)荷過重及高血壓。

  (2)枸櫞酸鹽制劑:包括枸櫞酸氫鉀鈉、枸櫞酸鉀和枸櫞酸鈉,以前者最為常用。枸櫞酸鹽是尿中最強(qiáng)的內(nèi)源性結(jié)石形成抑制物,同時可堿化尿液,增加尿尿酸溶解度,溶解尿酸結(jié)石并防止新結(jié)石的形成。

  枸櫞酸氫鉀鈉起始劑量2.5~5.0g/d,服用期間需監(jiān)測尿pH值以調(diào)整劑量。

  急性腎損傷或慢性腎衰竭(G4~5期)、嚴(yán)重酸-堿平衡失調(diào)及肝功能不全患者禁用。

  3.痛風(fēng)急性發(fā)作期的藥物治療

  急性發(fā)作期治療目的是迅速控制關(guān)節(jié)炎癥狀。急性期應(yīng)臥床休息,抬高患肢、局部冷敷。盡早給予藥物控制急性發(fā)作,越早治療效果越佳。秋水仙堿或非甾體類消炎藥(NSAIDs)是急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的一線治療藥物,上述藥物有禁忌或效果不佳時可考慮選擇糖皮質(zhì)激素控制炎癥。急性發(fā)作累及1~2個大關(guān)節(jié),全身治療效果不佳者,可考慮關(guān)節(jié)內(nèi)注射短效糖皮質(zhì)激素,避免短期內(nèi)重復(fù)使用。

  (1)秋水仙堿:通過抑制白細(xì)胞趨化、吞噬作用及減輕炎性反應(yīng)發(fā)揮止痛作用。推薦在痛風(fēng)發(fā)作12h內(nèi)盡早使用,超過36h后療效顯著降低。

  起始負(fù)荷劑量為1.0mg口服,1h后追加0.5mg,12h后按照0.5mg,1~3次/d。

  使用細(xì)胞色素P4503A4酶或磷酸化糖蛋白抑制劑者(如環(huán)孢素A、克拉霉素、維拉帕米、酮康唑等)避免使用秋水仙堿。

  秋水仙堿不良反應(yīng)隨劑量增加而增加,常見有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道反應(yīng),癥狀出現(xiàn)時應(yīng)立即停藥;少數(shù)患者可出現(xiàn)肝功能異常,轉(zhuǎn)氨酶升高,超過正常值2倍時須停藥;腎臟損害可見血尿、少尿、腎功能異常,腎功能損害患者須酌情減量。eGFR35~49ml?min-1?1.73m-2時每日最大劑量0.5mg;eGFR10~34ml?min-1?1.73m-2時每次最大劑量0.5mg,隔日1次;eGFR<10ml?min-1?1.73m-2或透析患者禁用。秋水仙堿可引起骨髓抑制,使用時注意監(jiān)測血常規(guī)。

  (2)NSAIDs:包括非選擇性環(huán)氧化酶(COX)抑制劑和COX-2抑制劑兩種,若無禁忌推薦早期足量使用NSAIDs速效制劑。

  非選擇性COX抑制劑主要存在消化道潰瘍、胃腸道穿孔、上消化道出血等胃腸道不良反應(yīng),對于不耐受非選擇性COX抑制劑的患者可選用COX-2抑制劑,其胃腸道不良反應(yīng)可降低50%;活動性消化道潰瘍/出血,或既往有復(fù)發(fā)性消化道潰瘍/出血病史者為所有NSAIDs使用禁忌證。

  COX-2抑制劑可能引起心血管事件的危險性增加,合并心肌梗死、心功能不全者避免使用。NSAIDs使用過程中需監(jiān)測腎功能,嚴(yán)重慢性腎臟病(G4~5期)未透析患者不建議使用。

  (3)糖皮質(zhì)激素:主要用于嚴(yán)重急性痛風(fēng)發(fā)作伴有較重全身癥狀,秋水仙堿、NSAIDs治療無效或使用受限的患者以及腎功能不全患者。

  全身給藥時,口服潑尼松0.5mg?kg-1?d-1連續(xù)用藥5~10d停藥,或者0.5mg?kg-1?d-1用藥2~5d后逐漸減量,總療程7~10d。不宜口服用藥時,可考慮靜脈使用糖皮質(zhì)激素。

  使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)注意預(yù)防和治療高血壓、糖尿病、水鈉潴留、感染等不良反應(yīng),避免使用長效制劑。急性發(fā)作僅累及1~2個大關(guān)節(jié),全身治療效果不佳者,可考慮關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射短效糖皮質(zhì)激素,避免短期內(nèi)重復(fù)使用。

  (4)新藥治療:NSAIDs、秋水仙堿或糖皮質(zhì)激素治療無效的難治性急性痛風(fēng),或者當(dāng)患者使用上述藥物有禁忌時,可以考慮IL-1受體拮抗劑治療。

  4.降尿酸治療初期痛風(fēng)急性發(fā)作的預(yù)防

  由于血尿酸水平波動易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作,痛風(fēng)患者初始降尿酸治療時應(yīng)使用藥物預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。

  首選口服小劑量秋水仙堿,推薦劑量0.5~1.0mg/d,輕度腎功能不全無需調(diào)整劑量,定期監(jiān)測腎功能;中度腎功能不全患者劑量減半,0.5mg隔日1次口服或酌情遞減;重度腎功能不全或透析患者避免使用。秋水仙堿無效時采用NSAIDs,使用時關(guān)注胃腸道、心血管、腎損傷等不良反應(yīng)。對于有冠心病等慢性心血管疾病者,應(yīng)權(quán)衡利弊,慎重選用NSAIDs。秋水仙堿和NSAIDs療效不佳或存在使用禁忌時改用小劑量潑尼松或潑尼松龍(≤10mg/d),同時注意監(jiān)測和預(yù)防骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。預(yù)防治療維持3~6個月,根據(jù)患者痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作情況酌情調(diào)整。

  無痛風(fēng)發(fā)作病史的HUA患者接受降尿酸治療時不推薦使用預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作藥物,但應(yīng)告知有誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險。一旦發(fā)生急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,應(yīng)及時治療,并且考慮后續(xù)預(yù)防用藥的必要性。

  5.痛風(fēng)石治療

  痛風(fēng)石患者經(jīng)積極治療,血尿酸降至300μmol/L以下維持6個月以上,痛風(fēng)石可逐漸溶解、縮小。對于痛風(fēng)石較大,壓迫神經(jīng)或痛風(fēng)石破潰,經(jīng)久不愈者可考慮手術(shù)治療,但患者術(shù)后仍須接受規(guī)范化綜合治療。

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