華西醫(yī)院：抗菌藥物用不好，晉升、年終獎(jiǎng)都會(huì)受影響

　　“抗菌藥物使用強(qiáng)度”數(shù)值越高，相對(duì)來(lái)說(shuō)用藥合理性就越差。40DDD是國(guó)家規(guī)定的上限。四川大學(xué)華西醫(yī)院則長(zhǎng)期維持在30DDD左右。這是怎么做到的？

　　“史上最嚴(yán)”的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《管理辦法》），已經(jīng)執(zhí)行5年有余。

　　其中指出，“抗菌藥物使用強(qiáng)度”是重要的考核指標(biāo)之一，單位為DDD。它宏觀地觀察了抗菌藥物在臨床使用的廣度（使用普遍性）和深度（使用劑量的大?。﹥煞矫妗?/p>

　　DDD數(shù)值越高，用藥合理性越差。40DDD是國(guó)家規(guī)定的上限。四川大學(xué)華西醫(yī)院則長(zhǎng)期維持在30DDD左右。

　　為了達(dá)到這一目標(biāo)，華西醫(yī)院在制度、管理、督查、獎(jiǎng)懲等方面，狠下功夫。

　　5年“自制”11個(gè)抗菌藥物管控文件

　　截至2016年年底，華西醫(yī)院自主制定了11個(gè)有關(guān)抗菌藥物臨床合理使用的文件，包括技術(shù)性文件和管理性文件。

　　針對(duì)技術(shù)性文件，醫(yī)療質(zhì)控科會(huì)組織相關(guān)科室討論、制定，將初稿反饋給各個(gè)臨床科室，討論其實(shí)用性和專業(yè)性，經(jīng)其確認(rèn)、簽字后，返回醫(yī)療質(zhì)控科。后者匯總后，以紅頭文件下發(fā)臨床各科。

　　這些文件針對(duì)每個(gè)專業(yè)、每個(gè)科室、每類手術(shù)，都有詳細(xì)規(guī)定。包括用藥指征、藥物品種、藥敏情況、劑量、療程等。每?jī)傻饺?，醫(yī)療質(zhì)控科會(huì)根據(jù)實(shí)際操作情況、細(xì)菌耐藥變遷、國(guó)家相關(guān)規(guī)定及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，進(jìn)行修訂和更新。

　　圖片說(shuō)明：《圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物指南及規(guī)定（2015年修訂版）》。

　　每年年初，實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科臨床微生物室根據(jù)醫(yī)院要求，會(huì)制作全院細(xì)菌耐藥及藥敏手冊(cè)。這本冊(cè)子全面記錄了院內(nèi)細(xì)菌分布情況、耐藥和藥敏的情況。冊(cè)子只有口袋般大小，方便攜帶，人手一冊(cè)。醫(yī)生開(kāi)具抗菌藥物處方或醫(yī)囑時(shí)，可以隨時(shí)掏出來(lái)參考。

　　藥品目錄每年會(huì)微調(diào)

　　目前，出現(xiàn)在華西醫(yī)院“抗菌藥物目錄”上的抗菌藥物（俗稱抗生素）品種，嚴(yán)格限定50個(gè)以內(nèi)。這符合《管理辦法》對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的要求。

　　這個(gè)“目錄”并非“一成不變”。每年，醫(yī)院會(huì)根據(jù)實(shí)際情況，進(jìn)行微調(diào)。考量標(biāo)準(zhǔn)有三：第一，這一藥物在院內(nèi)的耐藥情況；第二，根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)等，綜合評(píng)估醫(yī)生是否使用合理；第三，用量的異常變化。

　　抗菌藥物目標(biāo)細(xì)菌的耐藥率超過(guò)50%，就會(huì)對(duì)該藥進(jìn)行升級(jí)，以限制其使用；超過(guò)75%，就可能從目錄中暫時(shí)清退。

　　所謂“升級(jí)”，是限制某種抗菌藥物用量異常增高的措施之一?！豆芾磙k法》規(guī)定，按照安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，抗菌藥物被分為三級(jí)：非限制性使用（一級(jí)）、限制使用（二級(jí)）與特殊使用（三級(jí)）。這一分級(jí)和醫(yī)生職稱對(duì)應(yīng)。即，一級(jí)抗菌藥物只能由初級(jí)職稱醫(yī)生開(kāi)具；一、二級(jí)，由中級(jí)職稱醫(yī)生開(kāi)具；一、二、三級(jí)由高級(jí)職稱（包括副高和正高）醫(yī)師開(kāi)具。其中，三級(jí)抗菌藥物需由醫(yī)院指定的部分醫(yī)生會(huì)診后，再由高級(jí)職稱醫(yī)生開(kāi)具?？咕幬锛?jí)別越高，能開(kāi)具這一藥物的醫(yī)師越少。

　　此外，使用不合理+用量大，該藥也面臨調(diào)整。華西醫(yī)院曾有一個(gè)抗菌藥物，連續(xù)14個(gè)月排名用量第一。醫(yī)療質(zhì)控科組織感染科、藥劑科等專業(yè)人員，抽查相關(guān)病歷，復(fù)核用藥合理性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，約六成醫(yī)生“使用不合理”。此后，醫(yī)院將之從二級(jí)，調(diào)整到三級(jí)。

　　若抗菌藥物從醫(yī)院藥物目錄中除名，想要再回來(lái)，可謂障礙重重。首先，要由呼吸科、感染科、ICU、急診科等使用抗菌藥物較多的科室，結(jié)合臨床實(shí)際情況，提交申請(qǐng)。其次，醫(yī)療質(zhì)控科會(huì)組織調(diào)研，了解藥物在院內(nèi)的臨購(gòu)情況。據(jù)國(guó)家規(guī)定，每年臨購(gòu)超過(guò)5次的藥物品種，可以考慮納入“目錄”中。最后，召開(kāi)全院抗菌藥物管理工作組會(huì)，需全票通過(guò)。

　　每年至少培訓(xùn)一次才能晉升

　　制定規(guī)則是第一步。更重要的是組織培訓(xùn)。

　　培訓(xùn)分成不同層級(jí)。在《管理辦法》頒布前，華西醫(yī)院就已經(jīng)組織全院，分期分批進(jìn)行了培訓(xùn)。每個(gè)醫(yī)生都要參加，考核通過(guò)，才能拿到抗菌藥物處方權(quán)。隨著抗菌藥物合理使用深入人心，培訓(xùn)開(kāi)始有差異化。

　　目前，培訓(xùn)主要分兩大類：第一，規(guī)培生和進(jìn)修醫(yī)生在入院最初，必須參加培訓(xùn)，內(nèi)容主要是合理使用的原則、分級(jí)管理情況及預(yù)防用藥。第二，除上述醫(yī)生外，其他級(jí)別醫(yī)生每年至少要參加一次培訓(xùn)，由專業(yè)從事感染及管理的專家主持。這些專家可能是本院感染科、藥劑科的，也可能從外院邀請(qǐng)而來(lái)。

　　但不論何種形式的培訓(xùn)，結(jié)束后都要考試。不及格者要補(bǔ)考。補(bǔ)考不及格者，不能授予抗菌藥物處方權(quán)。

　　培訓(xùn)還和績(jī)效、晉升，直接掛鉤。按醫(yī)院規(guī)定，人力資源部會(huì)統(tǒng)計(jì)、整理受訓(xùn)情況。在職稱晉升時(shí)，每年是否參加一次抗菌藥物培訓(xùn)，將作為一條硬指標(biāo)。

　　科室合理用藥指標(biāo)控制得好，要重獎(jiǎng)

　　獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰是兩種常用的激勵(lì)手段。

　　每個(gè)月，華西醫(yī)院會(huì)組織2—3次處方點(diǎn)評(píng)。發(fā)現(xiàn)用藥不合理時(shí)，會(huì)和相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行溝通，必要時(shí)發(fā)放整改單。若經(jīng)過(guò)談話、發(fā)整改單，醫(yī)生的處方行為仍存在問(wèn)題，醫(yī)院會(huì)在每周四一早的全院電視晨會(huì)上，進(jìn)行公示。

　　每個(gè)季度，醫(yī)療質(zhì)控科會(huì)整理院內(nèi)“醫(yī)療質(zhì)量與安全通訊”。針對(duì)收到3張以上整改單的醫(yī)生，院內(nèi)通訊會(huì)列一個(gè)具名的榜單全院公示，并報(bào)醫(yī)療院長(zhǎng)審閱。

　　此外，整改單和臨床科室的年終考核直接掛鉤。在科室的績(jī)效考核中，抗菌藥物合理使用占10分，即10%。科室收到一份整改單，績(jī)效要扣0.2分。這么一算，科室一年收到50張整改單，相關(guān)分?jǐn)?shù)就扣完了。同時(shí)，若醫(yī)療組長(zhǎng)一年收到5張以上整改單，其年終獎(jiǎng)金要“大打折扣”。

　　懲罰是嚴(yán)格的，獎(jiǎng)勵(lì)是高調(diào)的。每到年終開(kāi)表彰大會(huì)時(shí)，醫(yī)院會(huì)張貼“抗菌藥物合理使用紅榜”。并設(shè)一二三等獎(jiǎng)。一等獎(jiǎng)約有5個(gè)科室，二等獎(jiǎng)設(shè)6個(gè)科室，三等獎(jiǎng)設(shè)8個(gè)科室。2012年，醫(yī)院第一次揭曉紅榜，獎(jiǎng)勵(lì)力度非常大。一等獎(jiǎng)按科室人均1000元進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

　　沒(méi)有獲獎(jiǎng)的科室，會(huì)找到醫(yī)療質(zhì)控科，請(qǐng)協(xié)助一起分析原因，甚至請(qǐng)感染科醫(yī)師去做培訓(xùn)、講座。

　　信息化管控抗菌藥物

　　要建立一個(gè)長(zhǎng)效、實(shí)時(shí)的抗菌藥物管理機(jī)制，最根本的是將之納入醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）。

　　目前，華西醫(yī)院的HIS系統(tǒng)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)劑量、療程和分級(jí)管控。單日藥物劑量分“常用量”和“單日極量”。如果超過(guò)“常用量”，就會(huì)進(jìn)入醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)；超過(guò)“單日極量”則無(wú)法開(kāi)出。

　　就分級(jí)管控而言，高年資醫(yī)師開(kāi)出三級(jí)抗菌藥物時(shí)，HIS系統(tǒng)會(huì)發(fā)出提示“無(wú)三線藥物權(quán)限，需要請(qǐng)會(huì)診”。然后，HIS直接跳出“是否進(jìn)入會(huì)診”的界面。進(jìn)入會(huì)診流程后，信息會(huì)直接發(fā)送到會(huì)診醫(yī)生處。會(huì)診醫(yī)生先通過(guò)電腦查看病歷，并實(shí)地查看病人情況。然后審核通過(guò)或拒絕。

　　越級(jí)用藥時(shí)，系統(tǒng)會(huì)直接彈出“沒(méi)有該藥權(quán)限”的提示并無(wú)法開(kāi)出該藥。

　　針對(duì)急診科年輕醫(yī)生多、運(yùn)用特殊級(jí)別抗菌藥物的幾率高等情況，華西醫(yī)院還建立了一個(gè)急診臨時(shí)越級(jí)使用抗菌藥物管控系統(tǒng)。這主要發(fā)生在急、危、重癥的感染性病例，或節(jié)假日無(wú)法及時(shí)聯(lián)系到上級(jí)醫(yī)生，低年資醫(yī)生來(lái)不及請(qǐng)會(huì)診，需盡快用藥等情況。

　　此時(shí)，年輕醫(yī)生有一個(gè)越級(jí)用藥的臨時(shí)權(quán)限。但這一臨時(shí)醫(yī)囑權(quán)限不超過(guò)24小時(shí)。且處方一旦開(kāi)具，系統(tǒng)會(huì)把相關(guān)信息傳達(dá)至高年資醫(yī)生處，請(qǐng)其審核。若審核未通過(guò)或未審核，超過(guò)24小時(shí)，這個(gè)醫(yī)囑就失效了。

　　據(jù)悉，2017年，華西醫(yī)院抗菌藥物管理有兩個(gè)重頭戲。第一，醫(yī)院將成立一個(gè)抗菌藥物多部門(mén)協(xié)作科學(xué)化管理部門(mén)（AMS）。屆時(shí)，醫(yī)教部醫(yī)療質(zhì)控科、感染科、微生物室、藥劑科、醫(yī)院感染管理部等部門(mén)會(huì)共同參與，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的精細(xì)化管理。第二，醫(yī)院正在設(shè)計(jì)電子處方審核系統(tǒng)。今后，將由系統(tǒng)定時(shí)、定量地查看每個(gè)醫(yī)生的用藥情況，做到覆蓋全部醫(yī)生、全部處方，以進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物處方的管理。