2017年2月15-19日,第26屆亞太肝臟研究協(xié)會年會(APASL2017)在中國上海盛大召開。APASL會議期間,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科主任謝青教授針對多重核苷(酸)類藥物(NAs)治療失敗患者的治療問題進(jìn)行了分享,醫(yī)脈通有幸邀請到謝青教授接受采訪?,F(xiàn)整理如下,以饗讀者。
多重NAs藥物治療失敗的臨床現(xiàn)狀
就中國而言,拉米夫定是第一個上市的核苷類藥物,從上市到現(xiàn)在已經(jīng)將近有十多年的時間。我們中國很多乙肝病人從一開始接受拉米夫定治療到現(xiàn)在,因為拉米夫定的耐藥率比較高,有相當(dāng)一部分病人可能出現(xiàn)了多重的耐藥,在這種情況下對多重耐藥的挽救治療是臨床上面臨的挑戰(zhàn)。
之后恩替卡韋上市,使得初治選擇恩替卡韋這種強(qiáng)效抗病毒治療的患者避免了耐藥問題,但是我們中國確實存在有一部分的病人過去使用拉米夫定治療失敗。
如果是拉米夫定耐藥,我們在指南或者臨床實踐當(dāng)中,大部分都是推薦,加用阿德福韋或者是換用替諾福韋。前幾年由于替諾福韋在中國還不能獲得,但是最近一年來我們中國已經(jīng)獲得了替諾福韋,而且價格是比較低的,所以很多病人是可以支付的起。
在臨床上,由于過去暴露過拉米夫定,或者是挽救治療失敗的病人,可能會出現(xiàn)多重耐藥。多重耐藥是指出現(xiàn)了兩個耐藥位點,同時對兩個或者兩個以上NAs藥物的抗病毒治療的療效不敏感。我們從耐藥的檢測上可以看到拉米夫定相關(guān)的耐藥位點,比如204I位點、180位點或者204M耐藥位點,同時加上阿德福韋的一個耐藥位點,那么就是兩個或者兩個以上耐藥位點就會影響到抗病毒治療的療效,這就是多重耐藥。現(xiàn)在多重耐藥在臨床上確實也是會對臨床治療的療效,或者臨床的處理帶來一定的困難。
多重NAs藥物治療失敗的管理
多重耐藥在臨床上確實會對臨床治療的療效,或者臨床的處理帶來一定的困難?,F(xiàn)在臨床上對多重耐藥的處理,國際上更多的是推薦替諾福韋。本次APASL會議上,侯金林教授代表課題組匯報了一項研究,提供了替諾福韋挽救治療對一些應(yīng)答效果不好或者多重耐藥的慢乙肝患者的療效和安全性數(shù)據(jù)。研究結(jié)果是非常令人鼓舞的,對多重NAs藥物耐藥的慢乙肝,通過替諾福韋治療48周,病毒抑制率良好,也就是說替諾福韋對該類人群的挽救治療效果是非常滿意的。
多重NAs藥物治療失敗的注意事項
總體上來說,在慢乙肝治療中,口服核苷類藥物治療比較容易被患者耐受,安全性較好。但是因為口服核苷類藥物需要更長時間的治療,所以在長期治療當(dāng)中可能會出現(xiàn)一些口服NAs藥物治療的一些不良反應(yīng),包括替諾福韋長期使用過程當(dāng)中對腎臟的毒性,其實慢乙肝患者不用擔(dān)心,從現(xiàn)在全球的替諾福韋治療慢乙肝八年數(shù)據(jù)的安全性來看,替諾福韋的腎臟毒性還是比較低的,包括其對肌酐酸高、腎小管對磷的重吸收功能下降,引起臨床上表現(xiàn)為低磷血癥,這樣的發(fā)生率還是比較低的,但是我們還是建議在病人使用這些替諾福韋治療的過程當(dāng)中我們應(yīng)該還是要密切監(jiān)測病人的腎功能、血鈣和血磷以及時發(fā)現(xiàn)口服核苷類藥物帶來的不良反應(yīng)。
另外我們還要關(guān)注,特別是一些腎臟損害高危人群,比如說年紀(jì)比較大的病人、存在心血管疾病、存在代謝綜合癥,包括像高血壓、糖尿病等代謝性疾病的病人。這些代謝性的疾病本身也會對腎臟造成一些損害,所以加上口服NAs藥物的長期使用,可能會有更多的風(fēng)險引起腎臟損害,所以我們對一些高危人群在使用替諾福韋的過程當(dāng)中,我們監(jiān)測的時間應(yīng)更加密切。
本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。 1、鎮(zhèn)痛、解熱:可緩解輕度或中度的疼痛,如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛,也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀,不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因,故需同時應(yīng)用其他藥物對病因進(jìn)行治療。 2、抗炎、抗風(fēng)濕:為治療風(fēng)濕熱的常用藥物,用藥后可解熱、使關(guān)節(jié)癥狀好轉(zhuǎn)并使血沉下降,但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變,也不能治療和預(yù)防心臟損害及其他合并癥。 3、關(guān)節(jié)炎:除
健客價: ¥3本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。1. 鎮(zhèn)痛、解熱:可緩解輕度或中度的疼痛,如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛,也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀,不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因,故需同時應(yīng)用其他藥物對病因進(jìn)行治療。2. 抗炎、抗風(fēng)濕:為治療風(fēng)濕熱的常用藥物,用藥后可解熱、使關(guān)節(jié)癥狀好轉(zhuǎn)并使血沉下降,但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變,也不能治療和預(yù)防心臟損害及其他合并癥。3.關(guān)節(jié)炎:除風(fēng)
健客價: ¥4.5用于防治血栓栓塞,降低心肌梗塞、腦血栓的形成以及慢性心絞痛的治療;也可用于外科手術(shù)后的心瓣膜病及人工瓣膜手術(shù)后原發(fā)性、復(fù)發(fā)性血栓靜脈炎等。
健客價: ¥25抗血栓:本品對血小板聚集的抑制作用,可防止血栓形成,臨床用于預(yù)防一過性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動、人工心臟瓣膜、動靜脈痿或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩(wěn)定性心絞痛。
健客價: ¥17抗血栓:本品對血小板聚集有抑制作用,可防止血栓形成,臨床用于預(yù)防一過性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動、人工心臟瓣膜、動靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛。
健客價: ¥9.5本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于抗血栓:本品對血小板聚集有抑制作用,可防止血栓形成,臨床用于預(yù)防一過性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動、人工心臟瓣膜、動靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛。
健客價: ¥7.7活血化瘀,活絡(luò)通脈,改善腦梗塞、腦缺血功能障礙,恢復(fù)缺血性腦代謝異常,抗血小板聚集,防止腦血栓形成,改善微循環(huán),降低全血粘度,增強(qiáng)頸動脈血流量,主要用于心腦血管栓塞性病癥,主治中風(fēng)、半身不遂、口舌歪斜、言語騫澀、偏身麻木。
健客價: ¥31用于感冒或流感引起的發(fā)熱、頭痛;也用于緩解輕、中度疼痛如關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、牙痛、月經(jīng)痛、肌肉痛。
健客價: ¥9用于普通感冒或流行性感冒引起的發(fā)熱,也用于緩解輕至中度疼痛如頭痛、關(guān)節(jié)痛、偏頭痛、牙痛、肌肉痛、神經(jīng)痛、痛經(jīng)。
健客價: ¥23.26用于輕~中度急慢性潰瘍性結(jié)腸炎的治療。
健客價: ¥32阿司匹林對血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林腸溶片適應(yīng)癥如下:降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)中風(fēng)的二級預(yù)防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險動脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后,如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA),冠狀動脈旁路術(shù)(CABG),頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù),動靜脈分流術(shù)預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞降低心血管危險因素者(冠心病家族史、
健客價: ¥16.5補(bǔ)肝益腎,養(yǎng)血安神。用于肝腎不足所致的頭痛眩暈,心悸不寧,失眠多夢、健忘。
健客價: ¥25生精補(bǔ)髓,益氣養(yǎng)血,強(qiáng)腦安神。用于腎精不足、氣血兩虧所致的頭暈、乏力、健忘、失眠;神經(jīng)衰弱癥見上述證候者。
健客價: ¥19抑制下述情況時血小板粘附和聚集: 1.不穩(wěn)定性心絞痛(冠狀動脈血流障礙所致的心臟疼痛); 2.急性心肌梗塞; 3.預(yù)防心肌梗塞復(fù)發(fā); 4.動脈血管的術(shù)后(動脈外科手術(shù)介入后如主動脈冠狀動脈靜脈搭橋術(shù),PTCA); 5.預(yù)防大腦一過性的血流減少(TIA;短暫性腦缺血發(fā)作)和出現(xiàn)早期癥狀(如面部或手臂肌肉一過性癱瘓或一過性失明)后預(yù)防腦梗塞。
健客價: ¥12阿司匹林對血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林腸溶片適應(yīng)癥如下: 降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險 預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā) 中風(fēng)的二級預(yù)防 降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險 降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險 動脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后,如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA),冠狀動脈旁路術(shù)(CABG),頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù),動靜脈分流術(shù) 預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞
健客價: ¥3心肌梗死,急性心肌梗死,不穩(wěn)定性心絞痛,骨關(guān)節(jié)炎,頭痛,血栓形成,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,心房顫動,穩(wěn)定型心絞痛,風(fēng)濕熱,不穩(wěn)定型心絞痛,強(qiáng)直性脊柱炎,感冒,川崎病,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
健客價: ¥3能夠降低眼壓、緩解視疲勞,促進(jìn)淚腺分泌、改善眼睛干澀、發(fā)癢和預(yù)防眼部老化。
健客價: ¥168用于輕中度急慢性潰瘍性結(jié)腸炎的治療。
健客價: ¥40養(yǎng)心安神。用于心血不足、虛火內(nèi)擾所致的心悸失眠、頭暈耳鳴。
健客價: ¥12.63補(bǔ)血滋陰,養(yǎng)心安神。用于陰血不足,失眠夢,心悸不寧,五心煩熱,盜汗耳嗚。
健客價: ¥12.9鎮(zhèn)驚,安神,行氣。用于心慌氣短,心神不安,氣血淤滯,胸肋刺痛等。
健客價: ¥52益氣養(yǎng)血,滋陰生津,養(yǎng)心安神。用于氣血兩虧、陰津不足所致的失眠多夢,神疲健忘,頭暈頭痛,心悸乏力,口干津少。
健客價: ¥26生精補(bǔ)髓,益氣養(yǎng)血,強(qiáng)腦安神。用于腎精不足、氣血兩虧所致的頭暈、乏力、健忘、失眠;神經(jīng)衰弱癥見上述證候者。
健客價: ¥18配合歐姆龍血糖儀一起使用測量血糖。
健客價: ¥59