乳腺癌是一類高度異質(zhì)性疾病，其中雌激素受體（estrogenreceptor，ER）、孕激素受體（progesteronereceptor，PR）和人類表皮生長因子受體2（humanepidermalgrowthfactorreceptor2，HER－2）均陰性的三陰性乳腺癌（triplenegativebreastcancer，TNBC）約占10%～15%。

　　盡管隨著分子生物學的發(fā)展，乳腺癌的治療已進入分子靶向時代，但是對于TNBC，由于缺乏有效的靶點，傳統(tǒng)化療仍是目前最主要的全身治療。

　　2015年StGallen專家共識推薦蒽環(huán)類和紫杉類作為TNBC主要的化療藥物，但鉑類抗腫瘤藥物的使用以及化療藥物聯(lián)合或序貫的用法還存在諸多爭議。多學科綜合治療（multidisciplinarytreatment，MDT）是近年來倡導的一種整合多學科的診療理念和技術(shù)優(yōu)勢，遵循循證醫(yī)學證據(jù)，兼顧局部治療和全身治療、規(guī)范化治療和個體化治療，為乳腺癌患者提供最佳個體化診療方案的一種治療模式。以下研究分析了在MDT模式下TNBC輔助化療方案的選擇及影響因素。

　　研究內(nèi)容

　　研究的目的為探討多學科綜合治療（MDT）模式下三陰性乳腺癌輔助化療的選擇及影響因素。

　　研究回顧性分析2013年4月至2015年6月在上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院乳腺疾病診治中心，接受手術(shù)和MDT討論，并制訂術(shù)后輔助治療方案的浸潤性三陰性乳腺癌患者的臨床病理特征和MDT輔助治療方案?；煕Q策改變定義為主診醫(yī)師和MDT團隊在化療與否或化療方案的意見不一致。

　　研究結(jié)果

　　MDT對TNBC化療決策的影響

　　194例患者中，推薦接受化療187例（96.4%）；不建議接受化療7例（3.6%），不建議化療患者的臨床病理特征見表1。

　　淋巴結(jié)陰性7例，其中3例患者病理類型為導管原位癌伴微浸潤，3例患者浸潤灶直徑分期為T1a期，1例患者病理類型為腺樣囊腺癌。194例患者中，有22例患者由于主診醫(yī)師的意見數(shù)據(jù)缺失，未納入分析；余172例患者中，39例主診醫(yī)師的意見與MDT團隊的推薦意見不一致，化療決策的改變率達22.7%（39/172）。其中2例患者由主診醫(yī)師建議需要化療更改為不需要化療，另37例（94.9%）患者則為化療方案的改變。

　　蒽環(huán)類序貫多西他賽和wP方案的比較

　　194例患者中，有153例患者被推薦蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類化療，其中119例患者建議行EC－T或EC－wP方案化療（EC－T方案62例，EC－wP方案57例）。

　　含鉑類化療方案的應(yīng)用情況

　　推薦化療的187例患者中，推薦含鉑類方案化療20例，其中17例（85.0%）患者主診醫(yī)師的意見與MDT團隊的推薦意見不一致；推薦不含鉑類方案化療167例。

　　討論

　　MDT是目前推薦的一種診療模式，通過共同參與討論，多學科專家彼此之間充分的溝通與交流，有助于減少診治中發(fā)生疏忽的概率，同時使乳腺癌綜合治療方案的制訂更契合循證醫(yī)學證據(jù)。

　　TNBC是預后較差的一種類型，傳統(tǒng)化療仍是其主要的全身治療。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南推薦大部分TNBC需要接受化療，只有腫瘤直徑≤0.5cm或微浸潤，淋巴結(jié)陰性的患者可以免除化療。

　　本研究中，194例≤70歲TNBC患者中，96.4%推薦需要化療；7例不需要化療的患者中，腫瘤直徑≤0.5cm或微浸潤且淋巴結(jié)陰性者6例，另外1例為淋巴結(jié)陰性的腺樣囊腺癌患者。

　　因此，對于大多數(shù)TNBC，需要接受化療已是我院MDT的共識，但是在我院MDT實踐中，仍有22.7%（39/172）的患者化療決策發(fā)生改變，其中94.9%（37/39）的患者為化療方案的改變。

　　2015年St.Gallen會議專家共識推薦，蒽環(huán)類和紫杉類抗腫瘤藥物作為TNBC的主要化療藥物。本研究中，78.9%的患者接受了蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類的化療方案，其中最主要的化療方案為EC－T和EC－wP方案，共119例患者。

　　2014年SABCSE1199臨床試驗結(jié)果顯示，在全組患者中，AC序貫每周紫杉醇或多西他賽均可以顯著提高乳腺癌患者的無病生存率；而在TNBC患者中，只有AC序貫每周紫杉醇可以同時提高患者的無病生存率和總生存率，復發(fā)和死亡的風險降低30%。

　　本研究中，我們比較了SABCSE1199臨床試驗公布前后，EC－T和EC－wP方案在本中心MDT中推薦的比例，SABCSE1199長期隨訪結(jié)果公布后，EC序貫每周紫杉醇推薦的比例顯著升高。因此，新的循證醫(yī)學證據(jù)的出現(xiàn)顯著改變了MDT治療決策的制訂，而MDT也可促使醫(yī)療決策更加契合循證醫(yī)學的證據(jù)。

　　目前，鉑類抗腫瘤藥在TNBC化療中的應(yīng)用還存在爭議，缺乏其在TNBC輔助治療中的循證醫(yī)學證據(jù)，但在新輔助治療中已顯示出較好的療效。

　　在輔助治療中，盡管缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，但專家共識建議，可在BRCA基因突變的TNBC患者中應(yīng)用含鉑類的化療方案。本研究中，僅有10.3%的患者接受了含有鉑類化療方案。

　　結(jié)語

　　綜上所述，TNBC輔助化療決策在MDT模式下討論前后決策的改變率為22.7%。SABCSE1199結(jié)果公布后，有更多的患者推薦蒽環(huán)類序貫wP化療。鉑類藥物在TNBC輔助化療中仍缺乏詳實數(shù)據(jù)，較多化生性癌患者接受鉑類藥物輔助化療。MDT模式可以促進TNBC輔助化療的決策，更加契合循證醫(yī)學的證據(jù)，同時新的循證醫(yī)學證據(jù)的出現(xiàn)也會改變MDT的治療決策。