今天（3月30日）是「世界雙相障礙日」。醫(yī)脈通邀請(qǐng)到蘇州廣濟(jì)醫(yī)院梅其一教授及哈爾濱市第一?？漆t(yī)院張聰沛教授，兩位專家就目前雙相障礙診療領(lǐng)域中的若干熱點(diǎn)問(wèn)題分享了觀點(diǎn)。

　　作為常見(jiàn)的重性精神障礙，雙相障礙嚴(yán)重?fù)p害著患者的社會(huì)功能水平及生活質(zhì)量；然而，其診療中的若干問(wèn)題仍有待進(jìn)一步澄清和強(qiáng)調(diào)。例如，雙相障礙與精神分裂癥的鑒別診斷關(guān)乎診療方案的確定，而抗抑郁藥在雙相障礙治療中的應(yīng)用仍存在著巨大的爭(zhēng)議。

　　今天（3月30日）是「世界雙相障礙日」，今年在中國(guó)的主題為「篩查『雙面人生』」。日前，醫(yī)脈通榮幸地邀請(qǐng)到了蘇州廣濟(jì)醫(yī)院梅其一教授及哈爾濱市第一?？漆t(yī)院張聰沛教授，兩位專家就目前雙相障礙診療領(lǐng)域中的若干熱點(diǎn)問(wèn)題分享了看法。

　　一、雙相障礙和精神分裂癥的鑒別診斷有哪些關(guān)鍵點(diǎn)？

　　張聰沛教授指出，兩者的鑒別診斷頗有難度，臨床中極易失誤。精神分裂癥常表現(xiàn)為一組精神病性癥狀，而雙相障礙則在總體上以情感癥狀為主，其幻覺(jué)妄想多建立在心境的基礎(chǔ)上，并與心境相協(xié)調(diào)，與精神分裂癥種種荒謬離奇的精神病性癥狀有所不同。兩者在藥物治療時(shí)，情感癥狀與精神病性癥狀的改善軌跡也存在差異。另外，兩者一旦出現(xiàn)誤診，往往是雙相障礙誤診為精神分裂癥，而精神分裂癥被誤診為雙相障礙的情況較少。

　　梅其一教授則認(rèn)為，從病程角度出發(fā)，兩者的主要鑒別點(diǎn)在于：1.情感癥狀（情感高漲或低落）緩解后，若精神病性癥狀仍持續(xù)存在，則更傾向于精神分裂癥的診斷；2.癥狀緩解后，雙相障礙患者的功能恢復(fù)往往較好，而精神分裂癥患者則相對(duì)較差。兩者均可能同時(shí)存在精神病性癥狀及情感癥狀。除橫斷面表現(xiàn)外，病程差異同樣有助于有效鑒別精神分裂癥和雙相障礙。

　　二、雙相障礙的識(shí)別存在哪些難點(diǎn)？

　　在梅其一教授看來(lái)，雙相障礙躁狂及抑郁發(fā)作的診斷條目均很明確，問(wèn)題在于容易被忽視，進(jìn)而造成漏診。例如，患者在躁狂/輕躁狂時(shí)并不求醫(yī)，而在抑郁焦慮時(shí)前來(lái)求醫(yī)，醫(yī)生常將其定性為單純的抑郁焦慮發(fā)作。詳細(xì)詢問(wèn)病史，包括疑似輕躁狂發(fā)作的歷史，以及充分觀察患者的眼神、語(yǔ)氣、動(dòng)作、姿態(tài)，有助于減少雙相障礙的漏診，對(duì)于綜合醫(yī)院的醫(yī)生更是如此。

　　躁狂發(fā)作以前，雙相障礙往往以焦慮抑郁為主要臨床相；然而，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以觀察到種種蛛絲馬跡，如抑郁具有非典型特征、情感波動(dòng)顯著、雙相障礙家族史陽(yáng)性、治療過(guò)程中病情出現(xiàn)「奇跡般」的好轉(zhuǎn)等?？傮w而言，雙相障礙很容易漏診，也很容易「誤診」；即便所謂的誤診并非醫(yī)療差錯(cuò)，我們也應(yīng)盡可能加以避免。

　　三、相比于鋰鹽，丙戊酸鹽在雙相障礙的治療中有哪些優(yōu)勢(shì)？

　　梅其一教授曾發(fā)表過(guò)國(guó)內(nèi)第一篇針對(duì)快速循環(huán)型雙相障礙的研究。他指出，很早之前人們即已發(fā)現(xiàn)，碳酸鋰對(duì)于此類雙相障礙療效欠佳；此后研究進(jìn)一步顯示，鋰鹽針對(duì)雙相障礙混合發(fā)作/狀態(tài)的療效也不理想。相比之下，卡馬西平對(duì)快速循環(huán)型雙相障礙的療效雖然相對(duì)較好，但安全性及耐受性值得關(guān)注?，F(xiàn)有證據(jù)顯示，丙戊酸鹽對(duì)雙相障礙快速循環(huán)及混合狀態(tài)的療效及安全性較為理想，針對(duì)此類患者具有一定優(yōu)勢(shì)。

　　此外，鋰鹽治療存在一定風(fēng)險(xiǎn)，尤其是治療濃度與中毒濃度接近，易過(guò)量中毒，需頻繁測(cè)定血鋰，而丙戊酸鹽的使用更為便捷。總而言之，目前的心境穩(wěn)定劑各有所長(zhǎng)，但針對(duì)快速循環(huán)及混合發(fā)作患者，丙戊酸鹽的表現(xiàn)總體優(yōu)于鋰鹽。

　　張聰沛教授則認(rèn)為，各種心境穩(wěn)定劑的療效各有特點(diǎn)；然而，就臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)而言，丙戊酸鹽在起效速度、病情改善等方面似乎優(yōu)于鋰鹽。另外，鋰鹽與丙戊酸鹽聯(lián)用的效果優(yōu)于單用其中一種，心境穩(wěn)定劑聯(lián)合治療同樣應(yīng)加以考慮。

　　四、雙相障礙患者能否使用抗抑郁藥？

　　張聰沛教授曾參與中國(guó)雙相障礙診療指南相關(guān)章節(jié)的撰寫。他認(rèn)為，對(duì)于病情較重或存在自殺風(fēng)險(xiǎn)的雙相障礙抑郁發(fā)作患者，可考慮短期使用抗抑郁藥；其中，SSRIs的心境轉(zhuǎn)相風(fēng)險(xiǎn)較低，而SNRIs相對(duì)較高。然而，即便聯(lián)用抗抑郁藥，治療仍應(yīng)以丙戊酸鹽等心境穩(wěn)定劑為主，且應(yīng)密切關(guān)注轉(zhuǎn)相風(fēng)險(xiǎn)。正如開(kāi)車一樣，看到信號(hào)燈后提前踩剎車，可以有效地避免違章和交通事故。

　　梅其一教授舉例指出，外國(guó)研究者往往建議雙相障礙患者勿使用抗抑郁藥；但在臨床中，很多雙相障礙患者在被正確識(shí)別前長(zhǎng)期表現(xiàn)為抑郁并使用抗抑郁藥，也獲得了較好的癥狀及功能轉(zhuǎn)歸，包括升學(xué)就業(yè)等。簡(jiǎn)言之，不同臨床階段應(yīng)考慮不同的治療手段，但在診斷雙相障礙后，具有心境穩(wěn)定特性的藥物應(yīng)成為治療基石。

　　與張聰沛教授觀點(diǎn)類似，梅其一教授也特別提醒，針對(duì)雙相障礙患者使用抗抑郁藥時(shí)須特別謹(jǐn)慎，尤其是既往已有躁狂發(fā)作的患者；另外，如果患者僅僅表現(xiàn)為一過(guò)性的情緒低落，或表現(xiàn)類似于激越，宣稱自己處于抑郁焦慮狀態(tài)，此時(shí)使用抗抑郁藥是非常危險(xiǎn)的，很容易誘發(fā)心境轉(zhuǎn)相，臨床須務(wù)必注意。

　　五、針對(duì)世界雙相障礙日的寄語(yǔ)

　　張聰沛教授：雙相障礙患者為數(shù)眾多，影響深遠(yuǎn)。盡管我們的識(shí)別能力也在提升，但仍應(yīng)給予患者更多的關(guān)注，幫助他們回歸正常的工作和生活。

　　梅其一教授：醫(yī)生要重視雙相障礙，學(xué)會(huì)識(shí)別潛隱的患者；患者本人應(yīng)學(xué)會(huì)情緒的調(diào)整及向醫(yī)生求助，不單純要追求快樂(lè)，還要追求平靜。