無影燈下的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)之路

　　2017年St.Gallen國際乳腺癌會議外科部分

　　當(dāng)?shù)貢r(shí)間3月15~18日，兩年一度的國際乳腺癌盛會——第15屆圣加倫（St.Gallen）國際乳腺癌會議于奧地利維也納召開。本次大會吸引了來自全世界近90個(gè)國家和地區(qū)的乳腺癌專家共聚一堂，分享最新的研究成果，共同探討乳腺癌熱門話題和爭議，并將根據(jù)過去兩年內(nèi)出現(xiàn)的治療新證據(jù)，形成最新的早期乳腺癌診療共識。

　　近年來，乳腺癌的診療模式取得了長足的進(jìn)步，從最早的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，到目前的循證醫(yī)學(xué)，并逐步向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)目標(biāo)靠攏。最早單一的外科局部治療概念已被選擇性的局部治療與合理的全身性綜合治療替代，全身性綜合治療也由循證醫(yī)學(xué)逐漸走向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)。根據(jù)乳腺癌分子分型選擇不同的治療方法，運(yùn)用最新的分子病理技術(shù)尋找關(guān)鍵靶標(biāo)并給予靶向治療，使得乳腺癌的治療效果顯著提高。本次會議的主題即根據(jù)乳腺癌患者的臨床病理特征和分子分型，對治療方案進(jìn)行相應(yīng)的“增”和“減”（EscalationandDe-escalation），從而最大程度避免治療不足或治療過度，實(shí)現(xiàn)“量體裁衣”的個(gè)體化治療。

　　復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科主任邵志敏教授擔(dān)任了本次St.Gallen國際乳腺癌會議外科分會的共同主席，與各位講者共同探討早期乳腺癌手術(shù)治療的“加減法”（Surgeryofearlybreastcancer：De-escalationandEscalation）。邵志敏教授也成為該會議歷史上第一位擔(dān)任分會主席的華人專家。

　　國際專家共識投票一直是St.Gallen會議的壓軸大戲。這次國際專家組的53名成員中包括了3位中國專家，分別是中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院徐兵河教授、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院邵志敏教授和解放軍307醫(yī)院的江澤飛教授。當(dāng)?shù)貢r(shí)間3月18日上午，國際專家共識投票現(xiàn)場座無虛席，主席臺上53位專家組成員對200余個(gè)乳腺癌診治領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題投出自己寶貴的一票。投票結(jié)果將于兩個(gè)月后以專家共識形式發(fā)表于《腫瘤學(xué)年鑒》（AnnOncol），成為全球早期乳腺癌患者診療的重要參考依據(jù)。本文對專家共識投票的手術(shù)治療部分進(jìn)行介紹。

　　原發(fā)灶手術(shù)

　　保乳手術(shù)切緣的定義

　　對于導(dǎo)管原位癌（DCIS）保乳手術(shù)后計(jì)劃全乳放療的患者，61.5%的專家認(rèn)為最小可接受切緣為2mm無瘤切緣。本次會議未對浸潤性癌保乳手術(shù)切緣進(jìn)行投票。2015St.Gallen專家共識支持最小可接受切緣為“無浸潤性腫瘤或DCIS印染”。預(yù)計(jì)本年度共識在這個(gè)問題上不會有大的更新。

　　保乳手術(shù)的禁忌證

　　在2015St.Gallen專家共識中，重復(fù)切取切緣有浸潤性癌或DCIS殘留以及保乳術(shù)后無計(jì)劃行放療是保乳的絕對禁忌證；而2013St.Gallen專家共識中的保乳相對禁忌證（小葉組織來源、廣泛導(dǎo)管內(nèi)成分、年輕、多灶或多中心和不良生物學(xué)亞型），在2015St.Gallen專家共識中已不再提及。本次專家共識投票中，大部分專家認(rèn)為只要達(dá)到陰性切緣并保證術(shù)后放療，無論是分布于同一“象限”2個(gè)以上腫瘤灶（多灶性）患者，還是分布于一個(gè)以上“象限”腫瘤灶（多中心性）患者，均可應(yīng)用保乳治療。類似的，在“切緣范圍是否依賴腫瘤生物學(xué)特性進(jìn)行抉擇？”問題上的表決，93.5%的專家支持“不需要”。

　　新輔助化療后保乳手術(shù)

　　隨著乳腺癌治療的日益進(jìn)步，新輔助化療應(yīng)用越來越廣泛，化療后的保乳率顯著提高，腋窩淋巴結(jié)清掃及再手術(shù)率顯著減低。新輔助化療后合適、安全的外科手術(shù)范圍也成為了乳腺外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。對于新輔助化療后進(jìn)行保乳手術(shù)及標(biāo)準(zhǔn)放療（伴或不伴輔助治療）患者，本次會議的大部分專家（82.1%）不支持腫瘤降期后仍然根據(jù)新輔助化療前腫瘤范圍進(jìn)行切除。但對于這部分患者，無論病理標(biāo)本有無多灶殘留病變，多數(shù)專家仍同意新輔助化療后避免再次切除的最小可接受切緣為“無浸潤性腫瘤或DCIS印染”。最后，80%的專家認(rèn)為新輔助化療后保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)是安全。

　　腋窩手術(shù)

　　前哨淋巴結(jié)1~2枚宏轉(zhuǎn)移的處理

　　根據(jù)最新發(fā)布的臨床研究結(jié)果，符合ACOSOGZ0011研究標(biāo)準(zhǔn)的患者中有84%僅須行前哨淋巴結(jié)活檢，隨訪13個(gè)月無腋窩復(fù)發(fā)，大大減少了不必要的腋窩損傷。因此，2015St.Gallen專家共識支持將ACOSOGZ0011研究結(jié)果在臨床實(shí)踐中推廣。今年專家共識投票中，對于前哨淋巴結(jié)1~2枚宏轉(zhuǎn)移的患者，絕大部分專家明確贊成行保乳及術(shù)后放療（標(biāo)準(zhǔn)切線或高切線）患者可免除腋窩淋巴結(jié)清掃，而且不需要考慮腫瘤的生物學(xué)特性（如激素受體陰性、脈管癌栓陽性以及組織學(xué)分級為3級等）。

　　有意思的是，對于全乳切除后計(jì)劃行淋巴結(jié)放療的患者，絕大部分專家（84.6%）支持可以不行腋窩淋巴結(jié)清掃，這與前兩次投票結(jié)果有較大差別（2013、2015兩次投票中，針對該問題專家組的意見一分為二）。對于全乳切除術(shù)后無計(jì)劃放療的患者，85.7%的專家反對不行腋窩淋巴結(jié)清掃。

　　新輔助化療后腋窩手術(shù)

　　大部分專家（95.7%）支持對于臨床淋巴結(jié)陰性（觸診和超聲）患者行前哨淋巴結(jié)活檢；而且，相比較新輔助化療前，新輔助化療后是前哨淋巴結(jié)活檢的最佳時(shí)機(jī)（有60.0%專家支持）。

　　另外，對于診斷時(shí)臨床淋巴結(jié)陽性而新輔助化療后腫瘤降期的患者，一半以上專家（53.6%）認(rèn)為新輔助化療后1~2枚前哨淋巴結(jié)的檢出是不夠的，3枚及以上前哨淋巴結(jié)的檢出才能保證準(zhǔn)確性（52.2%支持）。在這種情況下，即使只有一個(gè)前哨淋巴結(jié)存在宏轉(zhuǎn)移，也需要行腋窩淋巴結(jié)清掃（80%專家支持）；但是對于新輔助化療后前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的患者是否可以避免腋窩淋巴結(jié)清掃的問題，專家組存在較大的分歧，48.5%專家認(rèn)為可以避免，而45.5%認(rèn)為不可避免。

　　同位素前哨淋巴結(jié)顯影結(jié)合超聲引導(dǎo)下穿刺活檢判定前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究已有開展，但尚無足夠依據(jù)。

　　隨著前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的推廣，如何選擇合適的人群進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢，甚至進(jìn)一步避免不必要的前哨淋巴結(jié)手術(shù)活檢損傷已成為新的研究趨勢，期待未來更多的臨床研究能夠回答這一問題。

　　總的來說，2017年St.Gallen國際乳腺癌會議外科部分對于保乳手術(shù)以及前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證進(jìn)行了系統(tǒng)梳理，并對新輔助化療后的保乳術(shù)和前哨淋巴結(jié)活檢進(jìn)行了重點(diǎn)討論。結(jié)合正在進(jìn)行的一系列臨床研究，相信未來我們能對這些外科問題給出準(zhǔn)確的答案，為乳腺癌外科治療的“加減法”提供堅(jiān)實(shí)的理論依據(jù)。