重度急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）患者，在保護性機械通氣治療效果欠佳時，俯臥位通氣成為一種治療選擇。俯臥位通氣是指在實施機械通氣時，把病人置于俯臥式體位[1]。俯臥位通氣通過增加功能殘氣量，改善通氣/血流比值(V/Q)，減少分流(Qs/Qt)，改善膈肌運動及促進分泌物排出等機制改善ARDS患者氧合。俯臥位通氣能夠在一定程度上改善患者的氧合，但也有其并發(fā)癥。俯臥位通氣在重度ARDS患者應用時，要時刻關(guān)注其相關(guān)并發(fā)癥。

　　俯臥位通氣的原理

　　①俯臥位時肺組織從腹側(cè)到背側(cè)區(qū)域的壓力梯度降低，跨肺壓的分布更為均勻，通氣更為均勻；

　?、诟┡P位通氣時背側(cè)肺組織原先呈重力依賴的區(qū)域通氣改善，與背側(cè)一直較高的血流相適應，可改善通氣血流比失調(diào)。

　?、鄹┡P位通氣時能減少腹部臟器向頭側(cè)的移位對肺組織的壓迫作用，同時也減少了心臟對左下肺的壓迫作用，從而減少肺泡的塌陷與過度膨脹。

　　俯臥位通氣的優(yōu)點

　　其優(yōu)點是顯而易見的，有利于淋巴回流[2]，可以防止肺水腫，改善ARDS肺水腫和肺不張的“不均一”分布，有助于肺復張，更好地實現(xiàn)肺保護。同時能夠降低自主呼吸頻率和呼吸功[3]。對于重度ARDS而言，俯臥位通氣是一個可行、相對經(jīng)濟的治療方式，已經(jīng)成為重度ARDS的重要救治策略。有研究認為進展中的肺不張和ARDS對于肥胖的患者更為危險，研究顯示肥胖的患者對于俯臥位通氣更有反應，肥胖伴有ARDS的患者或許是獲益最多的一個群體[4]。

　　俯臥位通氣的并發(fā)癥

　　任何治療方式都不是完美的，俯臥位通氣給ARDS的治療帶來了希望的同時也帶來了很多并發(fā)癥。治療過程中存在著矛盾：俯臥位通氣時間越長，治療效果越好，但并發(fā)癥的發(fā)生率也越高。近期研究顯示俯臥位通氣會帶來血流動力學紊亂、導管移位、壓瘡風險增加、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。因此，要平衡治療效果和并發(fā)癥的關(guān)系，選擇合適的治療時間。俯臥位相應的護理器具也迫切需要研究，以減少該治療的并發(fā)癥。

　　1血流動力學紊亂

　　重度ARDS患者多存在血流動力學紊亂，且俯臥位是一種特殊的體位，必須注意治療過程中對血流動力學的影響。俯臥位通氣時會出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定、短暫的血氧飽和度下降、心律失常、心臟停搏等[5]。

　　血流動力學紊亂的預防方法：在俯臥位通氣治療時，應持續(xù)進行動脈血壓監(jiān)測、心電監(jiān)護、氧飽和度監(jiān)測，及時調(diào)整呼吸機參數(shù)及血管活性藥物的劑量，部分患者可考慮預防性應用抗心律失常藥物。對于血流動力學不穩(wěn)定的患者應密切監(jiān)測，縮短俯臥位通氣治療的時間，發(fā)現(xiàn)異常應立即終止俯臥位通氣；若ARDS患者存在明顯血流動力學不穩(wěn)定，應避免進行俯臥位通氣[6]。同時應注意支撐物放置不當致靜脈受壓而引起血流動力學紊亂。

　　2導管移位/脫出

　　重度ARDS患者常合并其他器官功能障礙，需要多種臟器支持方式，留置的管道繁多。由于俯臥位的特殊體位，這些管道不易護理和觀察?？赡軙霈F(xiàn)氣管插管梗阻、移位及脫落、中心靜脈導管移位/脫落、胸腔引流管和腹腔引流管的意外脫失、尿管和鼻胃管的移位等。尤其氣道和靜脈通道是兩條生命線，若出現(xiàn)管道的移位或脫落而又沒被發(fā)現(xiàn)，所帶來的后果是難以預料的。

　　導管移位/脫出的預防方法：首先在置管時就確保導管固定牢靠，其次每日檢查導管是否牢固，對躁動患者予以適當?shù)募s束和鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜能明顯減少意外拔管。若不慎出現(xiàn)導管的移位或脫出，應緊急將導管回位或重新置管。

　　3壓瘡

　　俯臥位通氣會增加壓瘡的發(fā)生率，較容易發(fā)生在前額、下頜、膝部、肩部，還有一些其他部位，如乳房、耳及髂嵴等，甚至嘴唇也會發(fā)生壓瘡[7]。

　　壓瘡的預防方法：俯臥位通氣治療時要積極預防壓瘡，制訂翻身計劃，幫助患者進行最大程度的身體移動。注意保護骨隆突及支撐區(qū)，可以選擇合適的壓力緩沖器具，使用棉墊等將易發(fā)生壓瘡的部位和支撐區(qū)隔開，盡量加大支撐面，減少對身體局部的壓強。注意處理潮濕、營養(yǎng)、摩擦力等方面存在的問題：如保持床單整潔、干燥，減少對局部的摩擦。加強對皮膚的護理，密切監(jiān)測皮膚的變化，保持皮膚清潔，避免皮膚過度干燥。增加營養(yǎng)，積極糾正低蛋白水腫，給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，保證正氮平衡，促進創(chuàng)面愈合。意識障礙者合理鼻飼營養(yǎng)液或行腸外營養(yǎng)，注意補充維生素和鋅。

　　4其他并發(fā)癥

　　俯臥位通氣治療還可能會帶來其他一些不容忽視的問題或并發(fā)癥，如視神經(jīng)/周圍神經(jīng)損傷、面部水腫、管飼風險、患者耐受性等。俯臥位通氣時應該注意患者體位的擺放，避免直接壓到眼球及易損傷的周圍神經(jīng)[8]。俯臥位通氣增加了管飼不耐受的危險性，俯臥位通氣時腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性曾受到質(zhì)疑，但最新的研究證實俯臥位通氣時腸內(nèi)營養(yǎng)是相對安全的[9]。長時間俯臥位患者難以耐受，需要增強鎮(zhèn)靜作用，但強鎮(zhèn)靜的同時也會帶來相關(guān)的并發(fā)癥[10]。有一點需要注意的是，肥胖患者雖然對俯臥位通氣有更好的治療反應，但其發(fā)生面部壓瘡、水腫及血流動力學不穩(wěn)定的并發(fā)癥幾率也更大。