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青霉素類藥物——用得雖多但未必用得對

2017-03-27 來源:醫(yī)脈通呼吸科  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:哌拉西林3.0g聯(lián)用哌拉西林鈉/舒巴坦鈉2.5g,哌拉西林處方量增加至5g,超出說明書中哌拉西林最大用量,哌拉西林主要經腎臟代謝,患者為老年男性,腎功能有所減退,超大劑量用藥會增加腎臟負擔,腎臟引起腎損害。

  病例:患者,男,80歲,由于間斷性發(fā)熱,在門診予克林霉素0.6gqd靜滴,左氧氟沙星0.4gqd靜滴,4天未見明顯好轉,由“急性支氣管炎”入院。查體:T36.9℃,咽部充血,雙肺呼吸音粗,血常規(guī)提示感染,予哌拉西林鈉/舒巴坦鈉5.0g(4:1)溶于100ml生理鹽水中靜滴,每日一次。2日后仍發(fā)熱,無咳嗽、咳、腹痛等癥狀,T38.5℃,支原體、衣原體陰性,分析發(fā)熱原因可能是不典型細菌感染存在,加用阿奇霉素0.5g靜滴,甲硝唑口服。2日后仍發(fā)熱,胸片示支氣管炎,但無咳嗽咳痰。加大哌拉西林用量:哌拉西林3.0g,哌拉西林鈉/舒巴坦鈉2.5g溶于100ml生理鹽水中靜脈滴注,每日一次。2天后T38.0℃,分析阿奇霉素、哌拉西林鈉/舒巴坦鈉療效不佳,停用,改用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉5.0g靜滴,每日兩次;左氧氟沙星0.4g靜滴,每日一次,抗感染,未再出現(xiàn)發(fā)熱。

  用藥分析:該患者為老年男性,支氣管炎,抗感染治療先后用了多種抗生素。

 ?。?)用藥次數(shù)錯誤:克林霉素、哌拉西林鈉/舒巴坦鈉、哌拉西林都是時間依賴性抗感染藥物,清除半衰期短,這類藥物的濃度在最低抑菌濃度的4-5倍時,藥物濃度維持在病原菌MIC以上的時間是清除病原菌的關鍵,克林霉素、哌拉西林鈉/舒巴坦鈉、哌拉西林每日2-3次給藥較合適,而本例患者均為每日一次給藥,難以達到抗菌效果,且容易導致耐藥菌的產生。

 ?。?)聯(lián)合用藥、劑量不當:哌拉西林3.0g聯(lián)用哌拉西林鈉/舒巴坦鈉2.5g,哌拉西林處方量增加至5g,超出說明書中哌拉西林最大用量,哌拉西林主要經腎臟代謝,患者為老年男性,腎功能有所減退,超大劑量用藥會增加腎臟負擔,腎臟引起腎損害。

 ?。?)溶媒錯誤:哌拉西林注射劑的配制應將1g注射劑溶解,再稀釋至50-100ml。本例患者的用量為5.5g(含哌拉西林5g),至少應溶于250ml液體中,而實際滴注時僅為100ml,哌拉西林濃度較高,易引起不良反應。

  青霉素類藥物是世界上第一個應用臨床的抗感染類藥物,具有殺菌活性強、毒性低、對敏感細菌感染療效顯著、安全經濟等優(yōu)點。隨著青霉素類藥物應用的廣泛及反復長期用藥和劑量越用越大,用藥出現(xiàn)的問題也越來越多。

  1青霉素類藥物主要引起的不良反應

  1.過敏反應

  青霉素是臨床上非常容易引起過敏反應的藥物之一,約占0.7%-10%[1],其導致的過敏反應類型比較多,如:蕁麻疹、血管神經性水腫、腦水腫、喉頭水腫、淋巴結腫大、短暫性蛋白尿、藥物熱,最為嚴重的是過敏性休克,與年齡無關。

  2.胃腸道反應

  發(fā)生于用哌拉西林、阿莫西林的藥物。表現(xiàn)為嘔吐癥狀,停藥后自愈??诜嗝顾刂苿┛砂l(fā)生腹瀉,常是由于直接的毒性作用,嚴重的引起偽膜性結腸炎及急性出血性腹瀉。

  3.肝功能異常

  主要發(fā)生于用阿莫西林、青霉素鉀。輕者為丙氨酸氨基轉移酶等異常,重者可發(fā)生膽汁淤積性肝炎。因此肝功能異常者慎用,并注意定期檢查肝功。

  4.中樞神經系統(tǒng)反應

  臨床表現(xiàn)為頭暈,多發(fā)生于用阿莫西林-克拉維酸、舒他西林、哌拉西林-三唑巴坦、青霉素鈉、青霉素鉀、哌拉西林,癥狀較輕,停藥、對癥治療或改用其他藥物后癥狀消失。當青霉素類藥物聯(lián)合應用時,中毒癥狀更容易出現(xiàn)。

  5.血液系統(tǒng)異常

  可引起溶血性貧血、中性粒細胞減少癥或白細胞減少癥等。大劑量用藥可干擾凝血機制,導致出血傾向。如阿洛西林、哌拉西林可引起血小板功能異常,羧芐西林、替卡西林、氨芐西林等均可引起血小板凝聚功能異常。

  6.二重感染

  長期或大劑量使用青霉素類抗菌藥后,可出現(xiàn)耐青霉素金葡菌、革蘭陰性桿菌或念珠菌二重感染,尤其是在同時使用激素或抗代謝藥物時更容易發(fā)生。

  2臨床應用小貼士

  1.青霉素類藥物之間存在交叉過敏反應。應現(xiàn)用現(xiàn)配,防止其水解及致敏物質過多產生。非特別必要,不得隨意加大藥物劑量,因使用大劑量青霉素可干擾凝血機制而造成出血,嚴重者會使中樞神經中毒而引起“青霉素腦病”。

  2.高度重視變態(tài)反應,變態(tài)反應為青霉素類最常見最嚴重的反應,出現(xiàn)幾率約為5%-10%。其中以過敏性休克最為嚴重,多在注射后數(shù)分鐘內發(fā)生,其他給藥途徑包括局部用藥和口服均可能引起過敏性休克。因此,應用青霉素類藥物前,必須進行變態(tài)反應試驗,只有陰性者才能用藥。作為預防性措施,應詢問患者過敏史,在應用初期應密切觀察患者癥狀,并備好搶救藥品,嚴格掌握適應證。

  3.青霉素類藥物屬于時間依賴性殺菌藥,感染部位藥物濃度達到其注意最低抑菌濃度(MIC)維持時間的50%-60%時,其殺菌率最高。因此,應針對致病菌不同,給藥方式和間隔時間要有所區(qū)別,應采取多次或持續(xù)滴注給藥。同時,有研究表明[2],藥物濃度在MIC的4倍以上時,再增加劑量也不會顯著增加療效,反而會引起不良反應和耐藥性。

  4.青霉素類在pH為6-7近中性溶液中較為穩(wěn)定,在pH為3.2-5.5的5%-10%葡萄糖注射液作溶媒或稀釋液,易加快其分解;含糖濃度愈高降解越快,且其降解物還易誘發(fā)變態(tài)反應。而用pH為5-7生理鹽水、復方氯化鈉液作為青霉素溶媒,穩(wěn)定性好。另外,在青霉素溶液室溫下24h效價損失約9%。因此,給藥時稀釋液量不宜過大,最好是使用50-100ml的的輸液,在0.5-1h內快速滴完(滴速30-50滴/min)。即可以短時間內提高其血藥濃度,又可以減少其分解以及產生過敏性物質。青霉素類藥物半衰期為0.5-1.5h,每日用2-4次為宜。如一次全日量滴注,則可觸發(fā)其神經毒性作用。

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