近年來(lái)，隨著全球糖尿病患病率的迅速增長(zhǎng)及各種胰島素類(lèi)型的發(fā)展，接受胰島素治療的糖尿病患者也大幅增加。來(lái)自杜魯大學(xué)的糖尿病家庭醫(yī)生JayShubrook圍繞胰島素的安全性問(wèn)題對(duì)糖尿病專(zhuān)家JimLaSalle進(jìn)行了采訪(fǎng)，以下為詳細(xì)內(nèi)容。

　　胰島素是一種激素，除影響血糖水平外，還有多種作用。胰島素有何作用及用于糖尿病治療時(shí)應(yīng)注意什么？

　　LaSalle：Reavens[1]在探究胰島素抵抗時(shí)對(duì)胰島素的其他效應(yīng)進(jìn)行了表述。圣安東尼奧心臟研究[2]顯示胰島素抵抗還有其他的影響，包括心血管問(wèn)題。

　　胰島素抵抗是指胰島素在正常濃度下生物學(xué)功能失效，可產(chǎn)生很多后果。胰島素抵抗的代謝效應(yīng)是高胰島素血癥。高胰島素血癥與收縮壓、心率升高和血脂變化相關(guān)，包括甘油三酯水平的升高、高密度脂蛋白降低等，而這些都是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的因素。高胰島素血癥影響平滑肌細(xì)胞增殖，并導(dǎo)致體重增加、向心性肥胖、炎癥、內(nèi)臟肥胖和與之伴隨的問(wèn)題。胰島素的大劑量應(yīng)用還有可能導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。

　　因此，對(duì)于高胰島素血癥的患者在應(yīng)用外源性胰島素時(shí)應(yīng)考慮是否利大于弊。

　　患者經(jīng)常拋出“胰島素安全嗎？”“應(yīng)用胰島素會(huì)影響心臟問(wèn)題嗎？”，如何回答呢？

　　LaSalle：數(shù)年前有關(guān)胰島素的安全性一直存在爭(zhēng)議。后來(lái)ORIGIN試驗(yàn)[3]對(duì)糖尿病前期患者、伴有糖尿病及心血管疾病患者胰島素應(yīng)用安全性進(jìn)行了評(píng)估。8-9年的胰島素治療顯示，外源性胰島素并未給胰島素抵抗患者帶來(lái)不利影響。外源性胰島素既未增加也未降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[4]。改善血糖控制可減少微血管并發(fā)癥，長(zhǎng)期流行病學(xué)研究顯示還可減少大血管并發(fā)癥。

　　癌癥是與糖尿病相關(guān)的一個(gè)熱門(mén)話(huà)題。2型糖尿病可增加多種類(lèi)型癌癥風(fēng)險(xiǎn)。一段時(shí)間曾有過(guò)胰島素可能影響生長(zhǎng)因子從而增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)的討論？你怎么看待胰島素與癌癥的問(wèn)題？

　　LaSalle：在胰島素發(fā)展中，當(dāng)我們開(kāi)始調(diào)節(jié)人胰島素分子時(shí)，在胰島素B鏈上添加了側(cè)鏈?？茖W(xué)家擔(dān)心，盡管對(duì)血糖降低帶來(lái)了積極影響卻可能增加胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF）分子的親和力，導(dǎo)致細(xì)胞的增殖和有絲分裂的增加；同時(shí)也可能導(dǎo)致細(xì)胞凋亡的減少。如果已經(jīng)伴有癌癥細(xì)胞的生長(zhǎng)，這些胰島素類(lèi)似物可能會(huì)使腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。

　　Kurtzhals和同事[3]發(fā)現(xiàn)甘精胰島素可使IGF-1受體親和力增加6倍。人們開(kāi)始考慮長(zhǎng)期應(yīng)用這類(lèi)胰島素的患者否會(huì)導(dǎo)致癌癥的發(fā)生。

　　ORIGIN研究納入的隨機(jī)分配患者數(shù)超過(guò)12500例，超過(guò)6-9年的隨訪(fǎng)并未發(fā)現(xiàn)癌癥增加的證據(jù)[5]。這給我們帶來(lái)了治療信心。

　　不過(guò)值得注意的是，超過(guò)15年高劑量胰島素應(yīng)用患者的觀(guān)察性研究發(fā)現(xiàn)，這些患者的乳腺癌、子宮癌、膀胱癌和皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，高劑量應(yīng)用的患者應(yīng)注意這一問(wèn)題。而低劑量或中等劑量胰島素不會(huì)帶來(lái)任何風(fēng)險(xiǎn)。

　　如何定義“高劑量胰島素”？

　　LaSalle：不應(yīng)超過(guò)1U/kg/天。如果患者應(yīng)用劑量超過(guò)這一水平則應(yīng)注意癌癥的篩查，尤其是長(zhǎng)期應(yīng)用的患者。對(duì)于短期治療（例如，患者正在進(jìn)行手術(shù)，短期內(nèi)需要高劑量胰島素）的患者這不是一個(gè)問(wèn)題，而長(zhǎng)期需要每天100-150U的患者需要注意。

　　總結(jié)

　　特別需要強(qiáng)調(diào)的是，胰島素是一把雙刃劍，作為最有效的降糖武器的同時(shí)，往往也會(huì)不可避免地帶來(lái)一些治療的不良反應(yīng)，比如低血糖和體重增加問(wèn)題，從而間接地增加心血管事件的發(fā)生及死亡風(fēng)險(xiǎn)；胰島素的使用是一門(mén)藝術(shù)，醫(yī)師對(duì)低血糖的警惕性和處理能力，以及對(duì)胰島素劑量調(diào)整的及時(shí)與否都會(huì)直接影響胰島素臨床使用的效果。