2017年3月，歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)共同發(fā)布了慢阻肺急性加重的管理指南。本指南對(duì)慢阻肺急性加重的治療提供了臨床建議。綜合全面的證據(jù)以總結(jié)所有可用的相關(guān)證據(jù)。

　　慢阻肺的慢性和進(jìn)展性過程通常被“急性加重”中斷，臨床上定義為呼吸癥狀增加，尤其是呼吸困難，咳嗽和咳嗽，膿性痰增加。慢阻肺急性加重對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響，加速疾病進(jìn)展，并可導(dǎo)致住院和死亡。其他基于證據(jù)的臨床實(shí)踐指南建議吸入支氣管擴(kuò)張劑治療慢阻肺急性加重，并補(bǔ)氧治療低氧血癥。

　　但有一些關(guān)于慢阻肺急性加重治療的問題，目前的指南尚未給出建議，因而此指南根據(jù)文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)以下6個(gè)問題進(jìn)行了回答。

　　1對(duì)于慢阻急性加重程度輕的門診患者，是否應(yīng)口服糖皮質(zhì)激素？

　　獲益：口服糖皮質(zhì)激素可改善慢阻肺急性加重門診患者的肺功能，也可能減少住院次數(shù)。

　　不利：在研究中報(bào)告了各種不良反應(yīng)，包括癲癇發(fā)作，失眠，體重增加，焦慮，抑郁癥狀和高血糖。

　　其他指南建議

　　2010NICE指南總結(jié)，在沒有明顯禁忌證的情況下，慢阻肺急性加重住院患者應(yīng)口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其他療法，對(duì)社區(qū)急性加重患者的呼吸增加干擾日常活動(dòng)的，應(yīng)考慮使用此治療方法。2014GOLD指南指出，全身性糖皮質(zhì)激素有利于慢阻肺的治療，可以縮短恢復(fù)時(shí)間，改善肺功能和低氧血癥，并可能降低早期復(fù)發(fā)，治療失敗和長(zhǎng)期住院時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)。建議每日服用30-40mg潑尼松治療5天。

　　ERS/ATS的建議

　　對(duì)于慢阻肺急性加重的門診患者，建議短療程（≤14天）口服糖皮質(zhì)激素治療（有條件推薦，證據(jù)質(zhì)量非常低）。

　　2對(duì)于慢阻肺急性加重的門診患者，是否應(yīng)使用抗生素？

　　獲益：抗生素治療可減少治療失敗風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)下次急性加重的時(shí)間間隔。

　　不利：接受抗生素治療的患者往往有更多的不良事件，最常見的是輕度胃腸道副作用。

　　其他指南建議

　　2010NICE指南建議使用抗生素治療與膿性痰相關(guān)的慢阻肺急性加重。但此建議并不針對(duì)慢阻肺急性加重門診患者。2014GOLD指南指出，對(duì)符合某些標(biāo)準(zhǔn)的慢阻肺急性加重患者進(jìn)行抗生素治療；另外，建議不針對(duì)慢阻肺急性加重門診患者。

　　ERS/ATS的建議

　　對(duì)于慢阻肺急性加重的門診患者，建議抗生素治療（條件推薦，中度質(zhì)量證據(jù)）?？股氐倪x擇應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐牟≡瓕W(xué)特征。

　　3對(duì)于慢阻急性加重程度輕的門診患者，應(yīng)口服還是靜注糖皮質(zhì)激素？

　　獲益：已知糖皮質(zhì)激素可改善預(yù)后（如減少治療失敗），但口服和靜注無(wú)差異。

　　危害：只有一項(xiàng)研究（納入40名受試者）報(bào)告了不良事件的發(fā)生頻率，糖皮質(zhì)激素靜脈治療組不良事件高于口服組。

　　其他指南建議

　　2010NICE指南并未比較口服和靜脈糖皮質(zhì)激素。2014GOLD指南推薦優(yōu)選口服潑尼松。

　　ERS/ATS的建議

　　對(duì)于因慢阻肺急性加重住院的患者，如果腸道功能良好，建議口服糖皮質(zhì)激素，而非靜注（有條件推薦，證據(jù)質(zhì)量非常低）。

　　4慢阻肺住院患者出現(xiàn)急性或急慢性呼吸衰竭時(shí)，是否應(yīng)使用NIV？

　　獲益：對(duì)于慢阻肺急性加重導(dǎo)致的急性或急慢性呼吸衰竭，NIV可減少插管需求、亡率、治療的并發(fā)、住院時(shí)間和ICU入住時(shí)間。

　　危害：無(wú)不良結(jié)果報(bào)告；相反，NIV減少患者的治療并發(fā)癥。

　　其他指南建議

　　2010NICE指南并沒有討論NIV在慢阻肺急性加重患者中的應(yīng)用。但2004NICE指南指出，即使有最佳治療時(shí)，NIV應(yīng)作為急性加重期持續(xù)性高碳酸通氣衰竭的治療選擇。2014GOLD指南指出，對(duì)于慢阻肺急性加重導(dǎo)致的急性呼吸衰竭，NIV可改善呼吸性酸中毒，降低插管率、死亡率、呼吸頻率、呼吸困難嚴(yán)重程度、并發(fā)癥和住院時(shí)間。建議以下患者使用NIV：1)呼吸性酸中毒；或2)嚴(yán)重呼吸困難以及臨床提示呼吸肌疲勞，呼吸功增加，或兩者均有，如使用呼吸輔助肌，腹部反常運(yùn)動(dòng)或肋間隙凹縮。

　　ERS/ATS的建議

　　慢阻肺住院患者出現(xiàn)急性或急慢性呼吸衰竭時(shí)，建議使用NIV（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。

　　5慢阻肺急性加重患者是否應(yīng)實(shí)施家庭管理方案（在家住院）？

　　獲益：利用家庭管理模式減少了醫(yī)院入院人數(shù)，可能降低慢阻肺急性加重死亡率。

　　危害：不良事件不是納入研究報(bào)告的結(jié)果，因此，沒有關(guān)于家庭管理模式潛在不良危害。

　　其他指南建議

　　2010NICE指南并未包括慢阻肺急性加重關(guān)于家庭管理的部分，但簡(jiǎn)要的提及呼吸科護(hù)士可能涉及的事情。2014GOLD指南指出，對(duì)于無(wú)酸性呼吸衰竭的慢阻肺急性加重患者而言，在家住院是住院的一種有效和實(shí)踐性替代。但是，這種方法的確切標(biāo)準(zhǔn)仍未知。

　　ERS/ATS的建議

　　對(duì)于急診或住院的慢阻肺急性加重患者，建議實(shí)施家庭管理方案（在家住院；條件推薦，中度質(zhì)量證據(jù)）。

　　6慢阻肺急性加重的患者是否應(yīng)進(jìn)行肺康復(fù)治療？

　　獲益：住院期間進(jìn)行肺康復(fù)可增加運(yùn)動(dòng)能力。肺康復(fù)在出院后3周內(nèi)開始減少再入院和提高生活質(zhì)量。出院后8周內(nèi)開展肺康復(fù)可增加運(yùn)動(dòng)能力。

　　危害：在住院期間進(jìn)行肺康復(fù)增加死亡率。其他嚴(yán)重不良事件在肺康復(fù)期間發(fā)生罕見。

　　其他指南建議

　　2010NICE指南指出，應(yīng)對(duì)所有慢阻肺患者提供適當(dāng)?shù)姆慰祻?fù)治療，包括近期因慢阻肺急性加重入院的患者。

　　ERS/ATS的建議

　　對(duì)于慢阻肺急性加重住院的患者，建議在出院后的3周內(nèi)進(jìn)行肺康復(fù)治療（有條件推薦，證據(jù)質(zhì)量非常低）。

　　對(duì)于慢阻肺急性加重住院的患者，不建議在住院期間進(jìn)行肺康復(fù)治療（有條件推薦，證據(jù)質(zhì)量非常低）。