說到瘢痕子宮，諸多患者或部分醫(yī)務(wù)人員都只是覺得“不就是子宮上的一條’疤’嘛！”、“不就是上一胎做了剖宮產(chǎn)嘛，這次接著做就可以了”……事實果真是這么簡單嗎？有關(guān)這條“疤”背后的故事以及對未來的影響你又知道多少？今天，筆者就和大家科普科普有關(guān)瘢痕子宮那些可能被大伙兒忽略的常識。

　　瘢痕子宮是什么？

　　瘢痕子宮的確切定義是指當子宮內(nèi)膜、肌層和漿膜子宮壁全層，或僅有子宮肌層和（或）漿膜層，或因子宮內(nèi)膜和（或）肌層因各種原因造成創(chuàng)傷，日后形成瘢痕者。不能簡單地認為剖宮產(chǎn)、較大的子宮肌瘤剔除術(shù)、明顯的子宮切開等日后形成的瘢痕才是瘢痕子宮。

　　造成瘢痕子宮的原因

　　造成瘢痕子宮的原因包括：剖宮取胎和剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤、子宮肌層病灶剔除術(shù)、絨癌子宮病灶自發(fā)破裂和病灶去除和修補術(shù)、附件切除術(shù)（輸卵管與子宮連接處因手術(shù)電凝等相關(guān)操作形成瘢痕）、子宮畸形矯正術(shù)、婦科腫瘤放射治療器械損傷（子宮腔內(nèi)放療時探針、宮腔內(nèi)放置放射源）、減胎術(shù)、人工流產(chǎn)或取環(huán)術(shù)或診刮術(shù)導致的子宮穿孔形成瘢痕、外傷或異物穿透子宮腔。

　　瘢痕子宮對妊娠的影響

　　瘢痕子宮由于破壞了子宮本身解剖的完整性，有了薄弱點。再次妊娠時發(fā)生子宮破裂的風險增加，直接威脅母兒生命。除此之外，孕早期瘢痕妊娠及中晚期胎盤并發(fā)癥如前置胎盤、胎盤植入和胎盤早剝的發(fā)生率顯著增加，胎盤功能障礙導致胎兒窘迫和產(chǎn)前死產(chǎn)的發(fā)生風險亦增加。

　　瘢痕子宮再次妊娠時機

　　剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是子宮瘢痕肌肉化的程度達最佳狀態(tài)。此后，瘢痕肌肉化的程度越來越差，并隨術(shù)后再孕時間的延長而逐漸退化，瘢痕肌肉組織也明顯失去彈性。故剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時期，也是醫(yī)學指征上再次妊娠的較適宜時機。子宮肌瘤剔除術(shù)后患者至少避孕半年再妊娠為宜，具體上限時間不詳。

　　瘢痕子宮孕期注意事項

　　瘢痕子宮的患者應(yīng)該警惕子宮切口處的妊娠即瘢痕部位妊娠，瘢痕妊娠臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷較困難，是嚴重危害孕婦生命的嚴重并發(fā)癥。因此，瘢痕子宮婦女一旦停經(jīng)，應(yīng)立即到醫(yī)院就診，以確定是否懷孕，超聲排查瘢痕妊娠。在孕22～25周進行系統(tǒng)B超檢查時就應(yīng)明確胎盤位置及其與瘢痕的關(guān)系，對可疑患者應(yīng)于孕28～30周復查胎盤位置，超聲多普勒檢查是否有胎盤植入，必要時行MRI檢查進一步明確診斷，并注意無痛性陰道流血情況。從孕34周開始，應(yīng)每周進行B超監(jiān)測子宮下段的肌層變化，懷孕38周的時候就要住院監(jiān)測子宮下段肌層厚度的變化。孕晚期要防止腹部受擠壓，乘車、走路等要避開人群的擁擠，家務(wù)勞動要適當，睡眠應(yīng)仰臥或側(cè)臥，性生活應(yīng)有節(jié)制，避免腹部受到撞擊。

　　瘢痕子宮終止妊娠時機

　　如果前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口且愈合好，39周終止妊娠較為適宜；對于前次手術(shù)方式為古典式剖宮產(chǎn)，或橫切口有撕傷或感染，選擇孕36-37周終止妊娠為宜；對于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠何時終止，應(yīng)根據(jù)病灶侵入深度、是否穿透宮腔，術(shù)中電凝和縫合技術(shù)使用狀況綜合評估，一般建議在孕38周計劃性終止。而兇險性前置胎盤妊娠36周后計劃分娩；對于穿透性胎盤植入浸潤膀胱，應(yīng)在34～35周剖宮產(chǎn)；但是如果出現(xiàn)大出血危及孕婦生命或者胎兒窘迫則應(yīng)緊急終止妊娠。

　　前次剖宮產(chǎn)后本次分娩方式

　　美國婦產(chǎn)科學會研究發(fā)現(xiàn)，子宮下段橫切口經(jīng)陰道試產(chǎn)時子宮破裂率為0.1%~1.5%。因此，終止妊娠前，全面評估孕婦具體情況，在產(chǎn)科具備急診手術(shù)條件、產(chǎn)科醫(yī)生全程監(jiān)護情形下，部分瘢痕子宮再次妊娠是有可能經(jīng)陰道分娩的。不過，陰道試產(chǎn)的指征相當嚴格，且必須要有孕婦及家屬的強烈意愿及相當強大的風險承受能力。

　　前次剖宮產(chǎn)后經(jīng)陰道試產(chǎn)適應(yīng)證

　?、僭袐D無陰道分娩禁忌證；

　?、谇按纹蕦m產(chǎn)非古典式或T形切口，B超子宮下段切口延續(xù)性好，無缺損；

　?、蹆H有一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史;

　?、芮按纹蕦m產(chǎn)距此次分娩間隔2年以上，前次剖宮產(chǎn)指征在此次妊娠中已不存在；

　?、轃o子宮破裂史；

　?、拊袐D年齡＜35歲，胎兒體質(zhì)量估計＜3500g；

　?、哚t(yī)院有足夠的條件開展急診手術(shù)；

　?、嘣袐D充分了解經(jīng)陰道試產(chǎn)的優(yōu)點及風險，堅決要求試產(chǎn)，并諒解一切因試產(chǎn)導致的風險。

　　剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的禁忌證

　　前次剖宮產(chǎn)的子宮切口為宮體縱形或者是T型切口，有子宮破裂史，有不能經(jīng)陰道分娩的內(nèi)科或產(chǎn)科并發(fā)癥，不具備急診剖宮產(chǎn)的能力，兩次子宮瘢痕而沒有陰道分娩史，家屬拒絕經(jīng)陰道試產(chǎn)。

　　子宮肌瘤剔除術(shù)后再次妊娠分娩方式

　　子宮肌瘤剔除術(shù)后的婦女妊娠后可發(fā)生宮縮乏力致產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血和子宮破裂等風險，但此類瘢痕子宮并非剖宮產(chǎn)的絕對指征，對于肌瘤直徑大于6cm、剔除過程中穿透子宮內(nèi)膜的瘢痕子宮應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

　　瘢痕子宮術(shù)中子宮切口的選擇

　　由于瘢痕組織缺少肌纖維，缺乏彈性和血供，不利于子宮收縮止血和切口愈合，因此再次手術(shù)時，建議子宮切口應(yīng)至少遠離原切口2cm以上，為避免膀胱損傷，盡量選擇在原切口之上。切開后應(yīng)采用弧形向上剪開，再次縫合前應(yīng)注意血管是否回縮，可適當修剪子宮切口整齊以利愈合，必要時局部加固縫合。

　　瘢痕子宮術(shù)后注意事項

　　術(shù)后合理應(yīng)用抗生素，促進子宮切口良好愈合可減少瘢痕子宮再次妊娠時子宮破裂和子宮切口妊娠的發(fā)生。瘢痕子宮妊娠兩次以上者應(yīng)建議其行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，未結(jié)扎產(chǎn)婦應(yīng)重視產(chǎn)后避孕宣教，避免意外妊娠的發(fā)生。

　　瘢痕子宮中孕引產(chǎn)

　　美國婦產(chǎn)科協(xié)會發(fā)布的中孕期引產(chǎn)指南認為，米索前列醇不增加子宮破裂風險，且其療效確切、價格低廉、使用方便，故在瘢痕子宮中孕期者中推薦使用，且在使用米非司酮24～48h后序貫使用米索前列醇效果最佳。國內(nèi)亦常采用依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射聯(lián)合宮頸水囊擴張術(shù)對瘢痕子宮患者進行中孕引產(chǎn)。

　　瘢痕子宮并發(fā)兇險性前置胎盤的引產(chǎn)

　　兇險型前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴胎盤植入。臨床上遇到兇險型前置胎盤合并胎兒嚴重畸形或胎死宮內(nèi)時，為了減少對母體的傷害，需要行引產(chǎn)后經(jīng)陰道分娩。對引產(chǎn)前已懷疑有胎盤植入者，預(yù)先行子宮動脈栓塞術(shù)可減少大量出血導致的子宮切除。在分娩過程中發(fā)現(xiàn)的胎盤植入者，其處理的重點為防止嚴重產(chǎn)后出血；急診行介入治療、腹主動脈球囊壓迫等方法均有效，在不能有效止血的情況下，則需要行剖腹探查術(shù)，必要時行子宮切除術(shù)。

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