華盛頓時(shí)間3月17日，在美國(guó)心臟學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）年會(huì)上公布了PCSK9抑制劑的首個(gè)臨床終點(diǎn)試驗(yàn)FOURIER研究結(jié)果，之前在宣布獲得陽(yáng)性結(jié)果之時(shí)就已引起廣泛關(guān)注。研究公布之后，北京大學(xué)第一醫(yī)院的霍勇教授就FOURIER研究的意義進(jìn)行了解讀，以幫助廣大臨床醫(yī)師提高對(duì)該研究的認(rèn)識(shí)以及當(dāng)下臨床調(diào)脂策略有更深刻的理解。

　　一、FOURIER研究的臨床意義與價(jià)值

　　1.為L(zhǎng)DL-C越低越好的降脂理念提供了理論依據(jù)。2017ACC會(huì)議上最新公布的FOURIER研究結(jié)果，證實(shí)對(duì)于高／極高?；颊撸琇DL-C進(jìn)一步降低到30mg/dl，可以給患者帶來(lái)進(jìn)一步的心血管獲益。這一點(diǎn)也再次佐證了之前美國(guó)ACC/AHA指南以及ESC/EAS血脂異常指南所倡導(dǎo)的對(duì)于極高危／高危患者，LDL-C水平越低越好的管理理念。

　　2.一定程度上證實(shí)了PCSK9抑制劑的有效性和安全性。PCSK9抑制劑作為一個(gè)血脂管理的干預(yù)手段，在FOURIER研究范疇內(nèi)，證實(shí)了這個(gè)藥物的有效性和安全性。當(dāng)然，鑒于FOURIER研究時(shí)間有限，因此，此類藥物的長(zhǎng)期使用安全性還不能完全被證實(shí)，需要進(jìn)一步研究和臨床實(shí)踐去證實(shí)其長(zhǎng)期使用安全性。

　　3.提供了動(dòng)脈粥樣硬化性疾病新的管理模式。FOURIER研究入選人群屬于極高／高危，其中69％的患者接受了高強(qiáng)度他汀治療，30％的患者接受了中等強(qiáng)度他汀的治療。在這種治療背景下，加用PCSK9抑制劑后進(jìn)一步降低了極高／高?；颊叩?a name="InnerLinkKeyWord" href="http://m.coldnoir.com/xnxgpd/" target="_blank">心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這也再次證實(shí)對(duì)于極高危／高危人群強(qiáng)化他汀治療是基礎(chǔ)。在強(qiáng)化他汀治療的基礎(chǔ)上，對(duì)于LDL-C水平仍然不能達(dá)到目標(biāo)值的嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化患者，無(wú)疑是提供了一種治療手段。目前在歐美國(guó)家，已有PCSK9抑制劑上市，主要是應(yīng)用在家族性高膽固醇血癥的這種特殊人群中，而不是應(yīng)用在所有需要降脂治療的人群。因此在廣泛人群中降脂治療他汀仍然是首選用藥。

　　二、FOURIER研究的意義在中國(guó)有很大的局限性

　　1.我國(guó)ASCVD一級(jí)／二級(jí)預(yù)防的他汀使用情況明顯不足。首先是大部分極高／高危患者他汀使用劑量不足。很多極高／高?；颊卟⑽唇邮苎改贤扑]的高強(qiáng)度他汀治療。ChinaPEACE研究表明，僅有57％的ACS患者接受了高強(qiáng)度他汀治療。另外我國(guó)血脂異常的“三率”顯著落后于歐美國(guó)家，其中知曉率僅為24.4％，治療率和空置率僅為個(gè)位數(shù)，分別為8.8％和4.3％。因此，在我國(guó)很多需要接受他汀治療的患者并未進(jìn)行他汀治療，即便是接受了他汀治療，尤其是極高危／高危人群他汀的使用強(qiáng)度不夠。而FOURIER研究中的極高危／高危人群是接受了高強(qiáng)度他汀的基礎(chǔ)上LDL-C仍然高于70mg/dl才加用PCSK9抑制劑治療。因此，F(xiàn)OURIER研究對(duì)我國(guó)的血脂管理的意義仍有限。因此，在我國(guó)ASCVD一級(jí)以及二級(jí)預(yù)防面臨的主要問(wèn)題不是嘗試新藥，而是該如何做好規(guī)范他汀治療的這一基礎(chǔ)工作。

　　2.PCSK9抑制劑在中國(guó)的研究數(shù)據(jù)有限。FOURIER研究盡管在中國(guó)入組一定的人群，但畢竟數(shù)量有限。因此其整體研究結(jié)果是否適用大部分中國(guó)人群，還是缺乏臨床研究數(shù)據(jù)。另外中國(guó)人群血脂水平與西方國(guó)家還是有一定的差別，因此在中國(guó)PCSK9的適應(yīng)人群在理論上應(yīng)該是相對(duì)少的。最后PCSK9長(zhǎng)期安全性還需進(jìn)一步證實(shí)，這些都局限了其在中國(guó)人群中的使用。

　　三、早期啟動(dòng)和長(zhǎng)期堅(jiān)持是他汀規(guī)范管理的兩大原則

　　1.早期啟動(dòng)他汀治療。ASCVD一級(jí)／二級(jí)預(yù)防中應(yīng)盡早啟動(dòng)他汀治療。臨床應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層，對(duì)不同危險(xiǎn)程度的患者提供相應(yīng)強(qiáng)度的他汀治療。其中對(duì)于極高危中的極高／高危人群，如ACS、腦卒中等人群，需盡早啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀治療（如阿托伐他汀鈣40～80mg）；而對(duì)于中／低危的患者，可啟動(dòng)中／低強(qiáng)度他汀進(jìn)行治療。

　　2.長(zhǎng)期堅(jiān)持他汀治療。國(guó)內(nèi)外血脂指南都強(qiáng)調(diào)了堅(jiān)持長(zhǎng)期他汀治療對(duì)于降低心血管事件再發(fā)的重要意義和價(jià)值。2016年AHA心臟病及卒中統(tǒng)計(jì)報(bào)告指出：首次心肌梗死患者（年齡≥45歲）發(fā)病5年內(nèi)的男性和女性死亡率分別是36％和47％。其中發(fā)病后第一年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)最高，約占5年總死亡的50％。PROSPECT研究表明，經(jīng)PCI治療的ACS患者，3年累計(jì)MACE事件發(fā)生率為20.4％，其中隨訪第一年的發(fā)生率為13.2％。無(wú)論是STEMI還是NSTEMI患者，其5年內(nèi)再發(fā)心梗事件超半數(shù)都在第一年內(nèi)發(fā)生。因此，2016年加拿大ACS患者出院后二級(jí)預(yù)防指南指出：ACS后，至少在未來(lái)的6～12個(gè)月內(nèi)，致死性和非致死性缺血性事件的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍然大幅升高。因此，在此高危時(shí)期進(jìn)行有效的二級(jí)預(yù)防管理，為延長(zhǎng)患者生命、提高患者生活質(zhì)量提高了重要機(jī)會(huì)。