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經(jīng)典回顧 | 抗抑郁藥停藥反應:注意事項

2017-03-18 來源:醫(yī)脈通精神科  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:抗抑郁藥不存在依賴性;然而,停用此類藥物的確可能造成一系列停藥反應,常見癥狀包括頭暈、平衡感受損、頭痛、惡心、失眠、生動夢境等,個別患者還可能出現(xiàn)感覺麻木、過電感、人格解體及易激惹,甚至幻視及幻聽等。

  英國倫敦國王學院的EmmaWilson及MalcolmLader回顧了相關文獻,旨在探討避免與預防抗抑郁藥停藥反應的有效手段。以下為內容要點:

  抗抑郁藥不存在依賴性;然而,停用此類藥物的確可能造成一系列停藥反應,常見癥狀包括頭暈、平衡感受損、頭痛、惡心、失眠、生動夢境等,個別患者還可能出現(xiàn)感覺麻木、過電感、人格解體及易激惹,甚至幻視及幻聽等。Black及其同事確定了53種抗抑郁藥停藥癥狀,其中最常見的為頭暈;還有研究者將SSRI主要的停藥反應分為六大類,即感覺癥狀、平衡失調、一般軀體癥狀、情感癥狀、胃腸道癥狀及睡眠紊亂。

  抗抑郁藥的停藥反應可持續(xù)1-2周,通常程度輕微,但也有對患者構成嚴重困擾的情形出現(xiàn)。一般認為,這一狀況與抗抑郁藥消除半衰期相關,短半衰期的藥物更易出現(xiàn)。停藥反應不僅對患者造成了不適體驗,而且可能被誤認為是病情的復發(fā)、某種軀體疾病或者新使用的抗抑郁藥的副作用,進而對治療造成干擾。其中,準母親、新生兒及老年人尤其需要注意。

  了解不同抗抑郁藥的藥理學特征有助于解釋停藥癥狀。研究顯示,停藥速度與治療時長是預測抗抑郁藥停藥反應的關鍵因素。對于SSRIs而言,驟然停藥所導致的5-HT能下降可導致停藥癥狀,而NE和DA系統(tǒng)可能也參與其中。另外,一些新型抗抑郁藥,如褪黑素MT1/2受體激動劑及5-HT受體拮抗劑阿戈美拉汀,雖然半衰期也相對較短,但卻基本不發(fā)生停藥反應。這一現(xiàn)象同樣值得探討。

  針對抗抑郁藥停藥反應的生物學機制,目前仍有爭議;但基本共識為,停用任何抗抑郁藥時均可能出現(xiàn),TCAs、MAOIs及SSRIs等較為常見,尤其是效價較高及半衰期較短者,如SSRIs中的帕羅西汀及SNRIs中的文拉法辛。

  研究總覽

  總體而言,研究者均推薦在較長的時間段內逐漸減停藥物,但具體速率有所差異。例如,有兩項研究指出,每周減停25%的劑量即足以避免停藥反應的發(fā)生,相當于4周完全減停。然而,更謹慎的推薦為6-8周甚至更長。有研究者認為,機體需要相對較長的時間方可從減藥狀態(tài)恢復,并指出4個月是較為合理的時長。

  減停時間表

  大部分研究均認同以下觀點,即對于服藥4周及以下的患者,減停過程并非必需,因為如此短的用藥時間尚不足以發(fā)展出停藥反應;另一項共識在于,如果停藥反應較為嚴重,應重新加回減停藥物,再以更慢的速度減停。

  也有個別研究者認為,用藥時長與停藥癥狀的關系不大,而藥物自身的半衰期扮演著更為重要的角色。半衰期較短的抗抑郁藥,包括帕羅西汀和文拉法辛,可能需要更為緩慢審慎的減停過程。與之形成對比的是,氟西汀擁有區(qū)別于其他抗抑郁藥的長半衰期,且其代謝產(chǎn)物去甲氟西汀同樣具有活性,因此該藥可能不需要減停過程。另外,部分患者在停藥前先換用氟西汀可能是明智的選擇。

  有研究者認為,此前抗抑郁藥劑量較低者可更快減停;另外,部分抗抑郁藥可制成液體制劑,包括帕羅西汀,也有助于更為精確及漸進地減停。

  備選治療

  部分患者的抗抑郁藥停藥反應過于嚴重,以至于采用相當緩慢的減停策略仍難以奏效。有3項研究對這些患者的備選治療進行了探討。例如,Renoir等指出,對于存在特定癥狀的患者,短期使用苯二氮?類藥物或有幫助;Haddad和Anderson持相似觀點,指出可使用苯二氮?對抗停藥后的失眠癥狀,使用抗膽堿能藥改善患者停用TCAs后的胃腸道反應,以及使用抗精神病藥治療類躁狂癥狀。

  另外,Cromarty及其同事指出,CBT可能有助于緩解停藥反應。CBT有助于調整患者對停藥癥狀的看法,從「這些癥狀意味著我搞不定這個藥」到「這是與停藥相關的常見且暫時性的現(xiàn)象」。

  教育的需要

  大部分研究均認為,針對醫(yī)生及患者雙方的教育是處理停藥反應的關鍵;尤其是Haddad及Anderson,主張在開始治療前即與患者探討停藥癥狀。讓患者確信停藥副作用只會短暫存在,可以自行消失,且這些不適并不意味著對該藥的依賴,這一點同樣極其重要。vanGeffen等強調了這一點,并指出缺乏停藥癥狀相關知識的患者在停藥期間可經(jīng)受更為顯著的副作用。

  另外,三項研究不約而同地提到了針對停藥期患者采取密切監(jiān)測的重要性,主要出于對此階段患者自殺傾向的考慮,尤其是SSRIs相關的自殺。

  Himei和Okamura發(fā)現(xiàn),治療早期出現(xiàn)不良反應的患者更有可能出現(xiàn)停藥癥狀,因此需對此部分患者多加關注。

  Warner等指出,逐漸減量也無法完全避免患者經(jīng)歷停藥癥狀,所以一些患者可能仍然傾向于突然停藥,以期「長痛不如短痛」;Montgomery等也提出,年輕群體更有可能驟然停藥,故應針對這一行為的副作用開展教育。

  專家組推薦

  所有接受回顧的研究中,工作組共識推薦是內容最為全面的。1997年,工作組形成了4條針對SSRIs的特異性指導意見:

  為患者提供確認,使其安心;

  對于嚴重病例,重新起用原藥物,并以更緩慢的速度減停;

  所有藥物(氟西汀可能除外)均應緩慢減停;

  試圖停藥之前,可換用至另一種長半衰期藥物(如氟西汀)。

  2006年版本在此基礎上增加了一些臨床要點,包括停藥前后的密切監(jiān)測及來自醫(yī)師的確信及答疑。此外,新版本也強調了針對患者及其照料者的教育的重要性。

  另一組指南則涵蓋了抑郁治療的全部內容,即英國精神藥理學會(BAP)指南。停藥相關章節(jié)中,專家指出一小部分患者的停藥癥狀可能較為嚴重,并可持續(xù)數(shù)周,可能被誤診為抑郁復發(fā);減停過程可盡可能降低復發(fā)風險,而相關證據(jù)包括最優(yōu)減量速率的證據(jù)仍較為缺乏。

  本項針對文獻的回顧強調了目前缺乏對照研究證據(jù)的現(xiàn)狀,而現(xiàn)有證據(jù)包括指南本身也可能存在沖突。針對特定藥物制定相應的停藥計劃,人們仍需開展更多的研究。

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