直腸癌轉(zhuǎn)移主要通過局部浸潤、淋巴系統(tǒng)和血液系統(tǒng)等。最常見的轉(zhuǎn)移部位是肝，其次是肺、骨和腦等。而直腸癌轉(zhuǎn)移至乳腺是極其罕見的。

　　病例詳情

　　女性，28歲，于1年半前分娩一女嬰，母乳喂養(yǎng)。于1年前無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增加，由每天2～3次增加至每天3～4次，伴稀便，偶伴便鮮血。

　　近1個月出現(xiàn)黏液血便，于1周前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行結(jié)腸鏡檢查示：距肛門5cm直腸后壁不規(guī)則形腫物增生，病理活組織檢查提示為直腸腺癌。

　　為明確診治收入外科，入院3周前停止哺乳，肛門指診：肛門周圍皮膚完整，無破潰、化膿、紅腫等，齒狀線上5cm處于后壁觸及菜花樣腫物，腫物約占直腸管壁2/3周，質(zhì)韌，表面不光滑，為菜花樣，活動度差，無明顯觸痛，未能觸及腫物上緣，退指套染血為暗紅色。

　　血清學(xué)檢查：癌胚抗原（CEA）4.3ng/ml（<5.0ng/ml），糖抗原199（CA199）99.1U/ml（<37.0U/ml），CA15310.7U/ml（<31.0U/ml）。

　　磁共振成像（MRI）：直腸癌、突破漿膜面，直腸窩及盆壁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　病理結(jié)果：（直腸）低分化黏液腺癌，部分細(xì)胞為印戒細(xì)胞（圖1A）。

　　多學(xué)科會診暫不行手術(shù)治療，給予新輔助化療。

　　方案：奧沙利鉑150mg+卡培他濱1500mg，2次/d，第1天至第14天，化療1個療程，行放療25次，總劑量50Gy，放療中期評估腫瘤未見明顯縮小，排便困難加重。

　　期間患者無意中發(fā)現(xiàn)左乳腫塊，查體可觸及左乳外下方有一約5cm大小腫物，質(zhì)硬，活動度差。

　　后行穿刺活組織檢查，左乳結(jié)節(jié)穿刺病理：壞死組織中可見少量印戒樣細(xì)胞，考慮為黏液腺癌，結(jié)合臨床考慮轉(zhuǎn)移性直腸黏液腺癌可能。

　　患者1個月后再次入院查體左乳腺可觸及一腫物，大小約8cm×9cm，質(zhì)硬，左腋窩可觸及一腫大淋巴結(jié)，直徑約2cm。

　　MRI示：直腸窩及盆壁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較前略有增大，左側(cè)腹股溝腫大淋巴結(jié)為新出現(xiàn)。PET-CT示全身多處轉(zhuǎn)移。給予貝伐珠單抗400mg＋奧沙利鉑200mg＋卡培他濱1500mg，2次／d，第1天至第14天，化療1個療程后出院。

　　出院前查體，右乳腺可觸及一腫物，大小約2cm×2cm，考慮為轉(zhuǎn)移癌。1個月后因腸梗阻于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行造瘺術(shù)，術(shù)后給予姑息治療，術(shù)后4個月死亡，總生存期為9個月。

　　討論

　　在我國，青年人大腸癌發(fā)病率近年呈上升趨勢。大腸癌的發(fā)病部位、病理學(xué)類型、組織分化程度等特征與患者年齡密切相關(guān)。

　　直腸癌轉(zhuǎn)移主要通過局部浸潤、淋巴系統(tǒng)和血液系統(tǒng)等。最常見的轉(zhuǎn)移部位是肝，主要是循腸系膜下靜脈回流至門靜脈，血流主要流注左肝，因此直腸癌轉(zhuǎn)移主要是左肝。其次是肺、骨和腦等。而直腸癌轉(zhuǎn)移至乳腺是極其罕見的。

　　腫瘤的各臨床病理因素之間存在著相互關(guān)聯(lián)，例如在低齡患者中高度惡性的腫瘤發(fā)生率往往較高，同樣類型的腫瘤其大小與浸潤深度呈正相關(guān)，腫瘤的生長方式取決于組織學(xué)類型，而生長方式及分化程度又與腫瘤的浸潤相關(guān)聯(lián)。

　　在這些相互關(guān)聯(lián)的因素中與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的密切程度依次為：浸潤深度>大體類型>分化程度>組織類型>腫瘤大小>年齡。腫瘤浸潤深度是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最主要的因素。本例患者考慮腫瘤細(xì)胞沿直腸的淋巴匯流，經(jīng)胸導(dǎo)管匯入靜脈后入體循環(huán)，導(dǎo)致乳腺轉(zhuǎn)移。