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腎臟病患者妊娠,如何用藥?

2017-03-16 來源:醫(yī)脈通腎內(nèi)頻道  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:妊娠期女性輸尿管、腎盂擴(kuò)張導(dǎo)致尿潴留,泌尿道感染風(fēng)險增加。妊娠合并泌尿道感染是妊娠期最常見的并發(fā)癥之一。

  女在妊娠期內(nèi)會發(fā)生一系列生理變化,如血容量增加、腎小球?yàn)V過率(GFR)、腎血漿流量增加,導(dǎo)致腎臟負(fù)擔(dān)加重。育齡期女性慢性腎臟?。–KD)的患病率可達(dá)3%,CKD并非妊娠禁忌證,但是妊娠可加重腎臟病進(jìn)展。妊娠期謹(jǐn)慎、合理用藥對確保母親、胎兒健康和安全至關(guān)重要。本文就妊娠合并腎臟病患者如何用藥進(jìn)行了概述。

  妊娠對腎臟病患者的影響

  妊娠合并腎臟病的分類

  妊娠合并泌尿道感染

  妊娠期女性輸尿管、腎盂擴(kuò)張導(dǎo)致尿潴留,泌尿道感染風(fēng)險增加。妊娠合并泌尿道感染是妊娠期最常見的并發(fā)癥之一。

  妊娠合并慢性腎小球腎炎

  妊娠合并慢性腎小球腎炎患者若腎功能穩(wěn)定且無高血壓,大部分患者可順利妊娠。輕度腎損傷、血壓正常、少或無蛋白尿的婦女妊娠預(yù)后良好。孕前腎功能較差,孕期腎功能快速減退的風(fēng)險大,孕期合并蛋白尿和高血壓增加腎功能衰竭的風(fēng)險。

  妊娠合并腎病綜合征

  妊娠合并腎病綜合征發(fā)病率為0.012%-0.025%。子癇前期是妊娠晚期腎病綜合征最常見的病因,其他病因有增生性或系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、微小病變性腎病、狼瘡性腎炎、遺傳性腎炎、糖尿病腎病、腎靜脈血栓形成和腎淀粉樣變等。

  妊娠合并多囊腎

  未合并泌尿系感染、高血壓、蛋白尿和腎功能損傷,妊娠并不加速多囊腎的自然病程。但嚴(yán)重的泌尿系感染、合并子癇前期增加早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)和胎兒生長受限的風(fēng)險。

  妊娠合并尿石癥

  尿石癥是孕期較常見的泌尿系合并癥,妊娠狀態(tài)并不增加尿石癥的發(fā)生率。

  妊娠合并狼瘡性腎炎

  妊娠可誘發(fā)約40%-60%SLE患者的狼瘡活動,加重狼瘡性腎炎。緩解期并腎功能較好的SLE患者,孕期很少發(fā)生腎臟受累,并且也不損害這類患者的長期腎功能。

  妊娠合并糖尿病腎病

  糖尿病腎病是最常見的妊娠合并慢性腎病之一,糖尿病腎病患者孕期經(jīng)過嚴(yán)格控制血糖,加強(qiáng)監(jiān)測,母兒預(yù)后良好,不再是妊娠的禁忌證。

  妊娠合并腎移植

  腎移植婦女在無高血壓、無蛋白尿、移植腎近期無排異反應(yīng)、腎功能正?;蚪咏?血肌酐<125μmol/L)情況下妊娠結(jié)局較好。

  CKD妊娠患者用藥原則

  降壓藥

  CKD妊娠患者收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg,24h尿蛋白≥300mg,伴有頭暈、視物模糊、肝腎功能異常、雙下肢水腫等表現(xiàn)時,需降壓治療,降壓目標(biāo)應(yīng)維持在120-140/70-90mmHg,不宜將血壓降至過低以防止產(chǎn)婦并發(fā)癥和影響胎盤灌注。常用降壓藥包括中樞性降壓藥、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、α受體阻滯劑,其參考劑量范圍及不良反應(yīng)見下表:

  免疫抑制劑

  糖皮質(zhì)激素

  妊娠的CKD患者原則上應(yīng)禁忌使用糖皮質(zhì)激素。無法避免使用該類藥物者,如腎移植術(shù)后、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎等,因糖皮質(zhì)激素(除地塞米松和倍他米松外)可被胎盤羥化酶滅活,可小劑量維持治療,但在用藥期間必須對母體和胎兒嚴(yán)密監(jiān)測。

  小分子免疫抑制劑

  主要包括鈣神經(jīng)素抑制劑、核苷酸合成抑制劑、抗代謝藥物。CKD妊娠患者,鈣神經(jīng)素拮抗劑(環(huán)孢素A、他克莫司、雷帕霉素等)、抗代謝藥物(硫唑嘌呤)是目前認(rèn)為相對安全的免疫抑制劑,但在用藥期間需密切監(jiān)測藥物濃度。而核苷酸合成抑制劑(環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、來氟米特等)是CKD妊娠患者禁忌藥物,可導(dǎo)致胎兒骨髓抑制、結(jié)構(gòu)畸形。

  蛋白類免疫抑制劑

  目前臨床常用的有利妥昔單抗、抗胸腺球蛋白等。CKD妊娠患者,因該類藥物可能會進(jìn)入胎盤,目前不建議使用。

  中醫(yī)中藥類

  臨床常用的有:雷公藤、大黃提取物等。由于存在性腺抑制、肝毒性、骨髓抑制等不良反應(yīng),目前禁用于CKD妊娠患者。

  其他免疫抑制劑

  目前臨床上廣泛使用羥氯喹,但該藥可能穿過胎盤在胎兒組織沉積,對胎兒生長發(fā)育可有影響,故CKD妊娠患者能否使用該藥目前尚未達(dá)成一致性認(rèn)識。

  降脂藥

  CKD患者妊娠時,因降脂藥物可引起胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形,故目前主張除非嚴(yán)重高脂血癥,妊娠期應(yīng)避免使用。

  抗凝藥

  目前尚無統(tǒng)一的抗凝治療指南,肝素類抗凝藥物因不會穿過胎盤,任何形式的小劑量肝素均可在CKD妊娠患者中使用;香豆素類抗凝藥物如華法林在器官發(fā)育期間(孕6-8周)可影響器官發(fā)育,應(yīng)避免使用;抗血小板聚集類藥物如雙嘧達(dá)莫、氯吡格雷等目前不推薦使用。

  抗微生物藥物

  根據(jù)病原學(xué)依據(jù)、感染部位和嚴(yán)重程度、選擇低腎毒性和胎盤低通透性的藥物。避免使用的抗生素有氨基糖苷類、四環(huán)素類、特比萘芬、呋喃妥因、磺胺藥/甲氧芐啶。禁用藥有奎寧、乙硫異煙胺、利巴韋林。

  抗炎止痛藥

  臨床以非甾體類抗炎藥最為常見,該類藥物通常是安全的,但在孕晚期使用NSAIDS時可使動脈導(dǎo)管過早閉合,故在孕晚期應(yīng)避免使用。

  其他藥物

  孕12周以前應(yīng)常規(guī)給予葉酸、維生素B12,以降低發(fā)生先兆子癇的發(fā)病率,改善妊娠預(yù)后根據(jù)情況補(bǔ)充鐵劑、促紅細(xì)胞生成素(HGB維持在100-110g/L)和鈣劑。

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