代謝手術(shù)發(fā)展

　　胃腸道手術(shù)的降糖作用在上世紀(jì)20年代就有報(bào)道，因當(dāng)時(shí)胰島素的發(fā)明及迅速應(yīng)用，手術(shù)的這種效益被臨床長(zhǎng)期忽視。1995年P(guān)ories等首次報(bào)道了胃旁路手術(shù)可長(zhǎng)期控制體重和血糖。

　　近年來(lái)腹腔鏡的廣泛應(yīng)用，極大地促進(jìn)了微創(chuàng)代謝手術(shù)治療糖尿病的發(fā)展，手術(shù)可顯著改善代謝異常及相關(guān)并發(fā)癥，減少遠(yuǎn)期心血管風(fēng)險(xiǎn)的益處也得到充分證實(shí)。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)和國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）已將手術(shù)治療肥胖癥合并2型糖尿病（T2DM）列入治療指南。

　　2016年，《糖尿病護(hù)理》（DiabetesCare）雜志發(fā)表了全球首部由多個(gè)國(guó)際糖尿病組織參與制定的關(guān)于代謝手術(shù)治療2型糖尿病的聯(lián)合聲明，明確提出手術(shù)治療應(yīng)成為肥胖的糖尿病患者的標(biāo)準(zhǔn)治療選擇之一，尤其是存在嚴(yán)重心血管代謝危險(xiǎn)因素患者。

　　因此，目前代謝手術(shù)干預(yù)已經(jīng)成為生活方式干預(yù)、降糖藥物治療失敗的糖尿病患者的最佳選擇。

　　我國(guó)肥胖癥和糖尿病外科治療始于2000年，胃腸外科和糖尿病專委會(huì)也制定了一系列的指南和專家共識(shí)，為這項(xiàng)技術(shù)的臨床規(guī)范開(kāi)展提供了重要的依據(jù)。但總的來(lái)說(shuō)，我國(guó)代謝手術(shù)治療糖尿病起步較晚，觀念有待更新，基礎(chǔ)及臨床研究不夠，與國(guó)外還有較大差距。

　　代謝手術(shù)適應(yīng)證

　　代謝手術(shù)的術(shù)式及適應(yīng)證在決定糖尿病患者是否需要行手術(shù)治療及維持長(zhǎng)期療效方面甚為關(guān)鍵。

　　臨床最常用的代謝手術(shù)術(shù)式是袖狀胃切除術(shù)和胃旁路手術(shù)，前者操作簡(jiǎn)單，主要適用于肥胖，以減重為主要目的，后者主要針對(duì)肥胖合并糖尿病的患者。

　　目前手術(shù)適應(yīng)證存在一些非共識(shí)，主要涉及年齡、糖尿病病程、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、胰島功能狀態(tài)等。國(guó)內(nèi)外指南或?qū)＜夜沧R(shí)建議如下。

　　①患者年齡在18~65歲之間，國(guó)外有報(bào)道＜18歲藥物難以控制的青少年糖尿病患者，手術(shù)療效肯定，安全性與成人無(wú)明顯差異。

　?、趪?guó)外對(duì)糖尿病的療程未提及，中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南建議病程≤15年。

　　③國(guó)內(nèi)外指南均將BMI作為手術(shù)治療的重要指征，我國(guó)2型糖尿病患者BMI的均值為25kg/m2，且在低BMI的情況下常合并腹型肥胖、血脂異常、高尿酸血癥等代謝紊亂。2011年IDF建議亞洲人群，BMI切點(diǎn)可下調(diào)2.5kg/m2。2014中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南建議BMI≥32.5kg/m2的糖尿病患者可選擇手術(shù)治療，BMI≥27.5kg/m2內(nèi)科治療無(wú)效的糖尿病患者也可手術(shù)治療。BMI選擇切點(diǎn)的下調(diào)是基于人群和種族的差異，以及多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究的證據(jù)。

　?、艽蠖鄶?shù)糖尿病的代謝手術(shù)聲明并沒(méi)有納入術(shù)前胰島功能狀態(tài)，這提示，術(shù)前胰島功能的好壞，并不是決定是否適合手術(shù)的必備條件。

　　有證據(jù)表明，手術(shù)降低了肝糖原生成，改善了外周的胰島素抵抗，并增加了胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）和葡萄糖依賴性促胰島素釋放多肽（GIP）的早相分泌。代謝手術(shù)改變胰腺、腸道的內(nèi)分泌功能及外周代謝的作用較為廣泛，術(shù)后血糖改善并不完全依賴于胰島素的降糖作用。有報(bào)道在1型糖尿病動(dòng)物模型，即使胰島功能衰竭，體內(nèi)胰島素及C肽水平極低，代謝手術(shù)同樣可控制血糖及多種代謝紊亂，提示體內(nèi)還存在非胰島素依賴的降糖機(jī)制，可在術(shù)后發(fā)揮更為持久而有效的降糖作用。研究表明十二指腸營(yíng)養(yǎng)感受器可能參與了腸-腦-肝臟的血糖調(diào)節(jié)，腸促胰素、饑餓素、胃泌素等均可發(fā)揮胰外降糖作用。

　　患者是否應(yīng)接受手術(shù)治療，除了前述條件以外，還應(yīng)結(jié)合患者并發(fā)癥情況、對(duì)手術(shù)的訴求、術(shù)后的依從性、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭的支持度等因素綜合考慮。

　　多學(xué)科管理

　　代謝手術(shù)的多學(xué)科管理是增加患者的依從性，提高手術(shù)療效及減少并發(fā)癥的重要保證。目前越來(lái)越多的內(nèi)分泌代謝科和胃腸外科醫(yī)師參與代謝手術(shù)的臨床實(shí)踐，但報(bào)道的手術(shù)療效差異較大。目前我國(guó)大陸地區(qū)代謝手術(shù)治療糖尿病尚無(wú)統(tǒng)一的模式，開(kāi)展較好的均為大型綜合性公立醫(yī)院，大多由外科招募患者后進(jìn)行手術(shù)治療和術(shù)后隨訪，內(nèi)科較少參與。從疾病本質(zhì)上講，糖尿病及肥胖屬內(nèi)科疾病，有其自身特點(diǎn)與診治規(guī)律，外科介入只是治療中的重要一環(huán)，例如術(shù)前糖尿病的胰島功能、心血管風(fēng)險(xiǎn)及其并發(fā)癥的系統(tǒng)評(píng)估，術(shù)后降壓、調(diào)脂和降糖藥物的綜合治療，均是內(nèi)科醫(yī)師的擅長(zhǎng)。

　　內(nèi)外科協(xié)作不夠?qū)?lái)的問(wèn)題

　　內(nèi)外科協(xié)作不足將帶來(lái)一系列的問(wèn)題，包括：①手術(shù)方式的選擇具有一定隨意性、手術(shù)對(duì)胃腸道消化和吸收的限制程度未體現(xiàn)個(gè)體化；②術(shù)后隨訪注重早期、忽視中遠(yuǎn)期管理對(duì)策，將增加遠(yuǎn)期并發(fā)癥；③后續(xù)血糖、胰島功能、血壓和血脂等變化監(jiān)測(cè)不夠及藥物調(diào)整不夠及時(shí)等。造成這種協(xié)作不足現(xiàn)狀的因素較為復(fù)雜，但是內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師對(duì)于手術(shù)治療糖尿病的有效性存有質(zhì)疑、對(duì)手術(shù)并發(fā)癥存在擔(dān)憂及不清楚如何發(fā)揮內(nèi)科的特長(zhǎng)并與外科進(jìn)行有效協(xié)作可能是重要的因素。

　　多學(xué)科協(xié)作模式的建立

　　近年來(lái)，我們探索在綜合性醫(yī)院內(nèi)建立由內(nèi)分泌代謝科為主導(dǎo)，由胃腸外科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)師等多學(xué)科參與的綜合治療團(tuán)隊(duì)，按照多學(xué)科分工協(xié)作，統(tǒng)一的臨床路徑分階段適時(shí)介入，實(shí)施術(shù)前全面評(píng)估、微創(chuàng)手術(shù)治療、術(shù)后綜合管理和長(zhǎng)期隨訪，取得了較好的臨床效果。

　　我們的具體模式為，患者入住內(nèi)分泌代謝科進(jìn)行術(shù)前綜合評(píng)估，篩選具有手術(shù)指征的患者，提出手術(shù)建議，并對(duì)患者進(jìn)行胰島功能、肥胖狀態(tài)等心血管代謝的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其中包括心腎血管結(jié)構(gòu)與功能檢測(cè)，糖尿病及其合并癥的控制等；消化內(nèi)科對(duì)合并胃炎、胃潰瘍、幽門(mén)螺桿菌等情況的患者進(jìn)行評(píng)估和相應(yīng)治療。待適宜手術(shù)后再轉(zhuǎn)入外科進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后外科情況基本穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回內(nèi)分泌代謝科，調(diào)整后續(xù)治療策略；營(yíng)養(yǎng)師制定膳食方案、指導(dǎo)合理膳食。出院后在內(nèi)分泌代謝科長(zhǎng)期隨診、適時(shí)調(diào)整治療方案及干預(yù)策略。

　　因此，內(nèi)外科應(yīng)相互配合，發(fā)揮各自所長(zhǎng)，共同解決一些疑難問(wèn)題，內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師更應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，積極推動(dòng)代謝手術(shù)的健康發(fā)展，提高我國(guó)糖尿病和肥胖的治療水平。

　　代謝手術(shù)治療糖尿病的獨(dú)特療效毋庸置疑，其綜合收益也較其他降糖措施更為顯著。術(shù)前的評(píng)估，術(shù)后藥物的調(diào)整及心血管并發(fā)癥的干預(yù)，均是內(nèi)科醫(yī)師的所長(zhǎng)。內(nèi)外科應(yīng)主動(dòng)交流與協(xié)作，建立多學(xué)科的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，更好地發(fā)展這種治療手段。目前制約代謝手術(shù)發(fā)展的另一重要原因是其降糖及改善多重心血管代謝異常的機(jī)制尚不明確，尚需深入研究。

　　總之，糖尿病的代謝手術(shù)治療有光明的前景和科學(xué)研究?jī)r(jià)值。我們應(yīng)持積極慎重的態(tài)度探索互利共贏的多學(xué)科協(xié)作模式，促進(jìn)我國(guó)的糖尿病代謝手術(shù)治療的發(fā)展。