慢性腎臟病（CKD）是一種全球性流行病，可導致更高的透析、心血管疾病和死亡風險；全世界CKD的患病率為8%～16%，其中大多數(shù)不合并糖尿病。非糖尿病CKD發(fā)生和進展與高血壓密切相關，高血壓和CKD互為因果，共同促進心血管疾病的發(fā)生發(fā)展。血壓控制可降低腎功能下降和心血管死亡風險。然而，能夠預防腎臟病進展的最佳血壓目標值仍存在爭議。

　　近日，臺灣遠東紀念醫(yī)院的Wan-ChuanTsai等發(fā)表于JAMAInternalMedicine的一項系統(tǒng)回顧和Meta分析結(jié)果顯示，對于非糖尿病CKD患者，低于目前標準的目標血壓不能提供更好的腎臟保護作用；對于非黑人患者和較高蛋白尿水平的患者，強化降壓治療可能帶來獲益。

　　Tsai等檢索了PubMed、MEDLINE、Embase和CochraneLibrary等多個數(shù)據(jù)庫2016年3月24日之前的文獻，旨在評估標準血壓控制（＜140/90mmHg）和強化血壓控制（＜130/80mmHg）對非糖尿病CKD患者腎臟結(jié)局的影響；共納入9項隨機臨床試驗（n=8，127），評價的指標包括：腎小球濾過率的變化，血清肌酐水平翻倍，腎小球濾過率下降低50%，終末期腎病或全因死亡率。

　　平均隨訪3.3年，強化血壓控制組和標準血壓控制組腎小球濾過率變化（meandifference，0.07；95%CI，–0.16to0.29）、血清肌酐水平翻倍或腎小球濾過率下降低50%（RR=0.99；95%CI，0.76-1.29）的年發(fā)生率無顯著差異。兩組終末期腎?。≧R=0.96；95%CI，0.78-1.18）、復合腎臟終點（RR=0.99；95%CI，0.81-1.21）或全因死亡率（RR=0.95；95%CI，0.66-1.37）亦無顯著差異。

　　研究還發(fā)現(xiàn)，接受強化降壓治療的非黑人和較高蛋白尿水平患者腎臟病進展的風險較低。

　　Tsai等總結(jié)道，與標準治療相比，強化血壓控制并未對研究人群帶來額外的腎臟結(jié)局的獲益。

　　知識鏈接

　　一、《中國高血壓防治指南2010》中高血壓伴腎臟疾病的治療建議

　　高血壓所致腎臟損害的降壓治療高血壓患者如出現(xiàn)腎功能損害的早期表現(xiàn)，如微量白蛋白尿或肌酐水平輕度升高，應積極控制血壓，在患者能夠耐受下，可將血壓降至＜130/80mHg，必要時可聯(lián)合應用2-3種降壓藥物，其中應包括一種RAAS阻滯劑（ACEI或ARB）。

　　高血壓伴慢性腎臟病的降壓治療此類患者，尤其伴腎功能不全，飲食及血壓控制最為重要。嚴格控制高血壓，是延緩腎臟病變的進展，預防心血管事件發(fā)生風險的關鍵。目標血壓可控制在130/80mmHg以下。ACEI或ARB既有降壓，又有降低蛋白尿的作用，對于高血壓伴腎臟病患者，尤其有蛋白尿患者，應作為首選；而這兩類藥物聯(lián)合對于減少蛋白尿可能有益，但尚缺乏更多循證依據(jù)。如不能達標可加用長效鈣通道阻滯劑和利尿劑。若腎功能顯著受損如血肌酐水平＞3mg/dl，或腎小球濾過率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此時宜首先用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；噻嗪類利尿藥可替換成袢利尿藥（如呋塞米）。

　　終末期腎病的降壓治療未透析者一般不用ACEI或ARB及噻嗪類利尿劑；可用鈣通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療。對腎臟透析患者，應密切監(jiān)測血鉀和肌酐水平，降壓目標＜140/90mmHg。

　　二、指南推薦：CKD患者血壓控制目標的變遷

　　2004K/DOQI、2007ESC指南及2010年中國高血壓防治指南推薦CKD患者降壓治療時，目標血壓＜130/80mmHg。

　　2012KDIGO指南將CKD患者有、無蛋白尿的血壓控制目標推薦為＜130/80及140/90mmHg。

　　2013ESC指南推薦所有CKD患者降壓目標值為＜140/90mmHg，合并大量蛋白尿時可將收縮壓降為＜130mmHg，老年人血壓控制目標為140-150/90mmHg。

　　美國JNC8、ASH/ISH社區(qū)高血壓管理臨床實踐指南不建議糖尿病、冠心病、慢性腎臟病等患者采用更低的血壓目標值（即＜130/80mmHg），而推薦將＜140/90mmHg作為所有成年高血壓患者的降壓治療目標。JNC8指南推薦＜60歲高血壓患者的目標值為＜140/90mmHg，≥60歲高血壓患者的目標值為＜150/90mmHg。