從1995年開始，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)了超早期rt-PA溶栓治療缺血性腦卒中的療效，溶栓治療的目標(biāo)人群、時(shí)間窗等問題也在數(shù)十年的過(guò)程中逐步完善。本文將對(duì)rt-PA溶栓的相關(guān)問題進(jìn)行概覽，如果忘記了rt-PA溶栓的某些要點(diǎn)，就來(lái)這里復(fù)習(xí)一下吧。

　　劑量及用法

　　標(biāo)準(zhǔn)劑量0.9mg/kg，最大劑量90mg

　　其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余90%加入100mL生理鹽水持續(xù)滴注1小時(shí)

　　用藥期間及用藥24小時(shí)內(nèi)需對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)

　　時(shí)間窗

　　4.5小時(shí)內(nèi)溶栓可有效搶救半暗帶組織

　　IST-3研究嘗試將靜脈溶栓時(shí)間窗擴(kuò)展至6小時(shí)，3年隨訪結(jié)果顯示急性期后可以顯著增加患者的長(zhǎng)期生存率

　　有條件介入動(dòng)脈溶栓的醫(yī)院，時(shí)間窗可延長(zhǎng)到6小時(shí)，但仍需進(jìn)一步研究核實(shí)

　　溶栓適應(yīng)證

　　有缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀

　　癥狀出現(xiàn)時(shí)間符合時(shí)間窗

　　年齡≥18歲

　　患者或家屬簽署知情同意書

　　溶栓絕對(duì)禁忌證

　　近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史

　　可以蛛網(wǎng)膜下腔出血

　　近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺

　　既往有顱內(nèi)出血

　　顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤

　　近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)

　　收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg

　　活動(dòng)性內(nèi)出血

　　急性出血傾向

　　48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療

　　已口服抗凝劑者INR＞1.7或PT＞15s

　　目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常

　　血糖＜2.7mmol/L

　　CT提示多腦葉梗死（＞1/3大腦半球）

　　溶栓相對(duì)禁忌證

　　輕型卒中或癥狀快速改善的卒中

　　妊娠

　　癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀

　　近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷

　　近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血

　　近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史

　　3～4.5小時(shí)時(shí)間窗的溶栓，相對(duì)禁忌證還包括：

　　年齡＞80歲

　　嚴(yán)重卒中（NIHSS評(píng)分＞25分）

　　口服抗凝藥（不考慮INR水平）

　　有糖尿病和缺血性卒中病史

　　監(jiān)護(hù)與護(hù)理

　　收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)

　　溶栓中和溶栓結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)每15分鐘進(jìn)行一次血壓測(cè)量和神經(jīng)功能評(píng)估；然后每30分鐘一次，持續(xù)6小時(shí)；以后每小時(shí)1次直至治療后24小時(shí)

　　如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐、神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查

　　對(duì)于收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg的患者，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)并給予降壓藥物

　　病情允許情況下應(yīng)延遲安置鼻飼管、導(dǎo)尿管和動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管

　　溶栓24小時(shí)后，給予抗凝或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查腦CT或MRI

　　出血并發(fā)癥問題

　　溶栓后發(fā)生表面出血很常見，常為穿刺部位或血管損傷處出血

　　溶栓后內(nèi)出血可包括胃腸道、泌尿生殖道、后腹膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或?qū)嵸|(zhì)臟器出血，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)約為6%

　　溶栓后應(yīng)開放肘正中靜脈兩條輸液通道，靜脈留置針，避免有創(chuàng)操作，并密切監(jiān)測(cè)血壓，切忌為取血化驗(yàn)反復(fù)穿刺

　　發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血時(shí)，凝血功能障礙獲得糾正后才可以考慮外科手術(shù)，否則按原發(fā)性腦出血處理

　　低劑量溶栓的可行性

　　日本J-ACT研究發(fā)現(xiàn)日本人群中0.6mg/kg和0.9mg/kg療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可以顯著減少顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)

　　ENCHANTED研究包含63%的亞洲人群，結(jié)果顯示0.6mg/kg療效并不能達(dá)到與標(biāo)準(zhǔn)劑量相當(dāng)?shù)乃剑贿^(guò)出血事件更少

　　溶栓后的抗栓治療

　　對(duì)于溶栓患者的抗血小板問題，或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24小時(shí)后復(fù)查頭CT或MRI后再開始

　　輕型卒中患者的溶栓

　　發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的輕型卒中，并伴有致殘性癥狀的患者，靜脈使用rt-PA可能獲益，不應(yīng)排除這些患者

　　發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的輕型卒中，但不伴致殘性癥狀的患者，靜脈使用rt-PA治療必須權(quán)衡收益和風(fēng)險(xiǎn)

　　高齡患者溶栓

　　高齡患者比年輕患者更容易出現(xiàn)并發(fā)癥、具有更高的病死率，對(duì)高齡患者的溶栓需慎重

　　AHA/ASA認(rèn)為，高齡患者的溶栓風(fēng)險(xiǎn)不能抵消溶栓治療的獲益，在所有年齡組別中，靜脈溶栓均可使患者發(fā)病后3個(gè)月時(shí)功能獨(dú)立的可能性增高

　　孕婦溶栓

　　溶栓治療可導(dǎo)致母體及胎兒不良事件發(fā)生，如早產(chǎn)、胎盤早剝、胎死宮內(nèi)、產(chǎn)后大出血、以及潛在胎兒畸形可能，需要充分考慮風(fēng)險(xiǎn)和獲益

　　妊娠期中重度卒中患者，若患者靜脈溶栓獲益大于子宮出血風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮靜脈rt-PA溶栓

　　產(chǎn)后早期（分娩后<14天）的卒中患者，其靜脈使用rt-PA的安全性及有效性尚不明確，推薦聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診，并協(xié)助母親及胎兒的長(zhǎng)期管理

　　覺醒型卒中的溶栓

　　對(duì)覺醒型卒中患者進(jìn)行良好篩選，通過(guò)篩選的覺醒型卒中患者進(jìn)行靜脈溶栓可能是安全的

　　目前已有一些研究通過(guò)神經(jīng)影像學(xué)手段進(jìn)行篩選，證實(shí)了對(duì)此類覺醒型卒中患者進(jìn)行溶栓的安全性（如MRWITNESS研究），具體篩選手段仍需進(jìn)一步探討