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基礎(chǔ):關(guān)于rt-PA溶栓,這些問題你都注意了嗎?

2017-03-15 來(lái)源:醫(yī)脈通神經(jīng)科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:IST-3研究嘗試將靜脈溶栓時(shí)間窗擴(kuò)展至6小時(shí),3年隨訪結(jié)果顯示急性期后可以顯著增加患者的長(zhǎng)期生存率。

  從1995年開始,國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)了超早期rt-PA溶栓治療缺血性腦卒中的療效,溶栓治療的目標(biāo)人群、時(shí)間窗等問題也在數(shù)十年的過(guò)程中逐步完善。本文將對(duì)rt-PA溶栓的相關(guān)問題進(jìn)行概覽,如果忘記了rt-PA溶栓的某些要點(diǎn),就來(lái)這里復(fù)習(xí)一下吧。

  劑量及用法

  標(biāo)準(zhǔn)劑量0.9mg/kg,最大劑量90mg

  其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注,其余90%加入100mL生理鹽水持續(xù)滴注1小時(shí)

  用藥期間及用藥24小時(shí)內(nèi)需對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)

  時(shí)間窗

  4.5小時(shí)內(nèi)溶栓可有效搶救半暗帶組織

  IST-3研究嘗試將靜脈溶栓時(shí)間窗擴(kuò)展至6小時(shí),3年隨訪結(jié)果顯示急性期后可以顯著增加患者的長(zhǎng)期生存率

  有條件介入動(dòng)脈溶栓的醫(yī)院,時(shí)間窗可延長(zhǎng)到6小時(shí),但仍需進(jìn)一步研究核實(shí)

  溶栓適應(yīng)證

  有缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀

  癥狀出現(xiàn)時(shí)間符合時(shí)間窗

  年齡≥18歲

  患者或家屬簽署知情同意書

  溶栓絕對(duì)禁忌證

  近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史

  可以蛛網(wǎng)膜下腔出血

  近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺

  既往有顱內(nèi)出血

  顱內(nèi)腫瘤,動(dòng)靜脈畸形,動(dòng)脈瘤

  近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)

  收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg

  活動(dòng)性內(nèi)出血

  急性出血傾向

  48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療

  已口服抗凝劑者INR>1.7或PT>15s

  目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑,各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常

  血糖<2.7mmol/L

  CT提示多腦葉梗死(>1/3大腦半球)

  溶栓相對(duì)禁忌證

  輕型卒中或癥狀快速改善的卒中

  妊娠

  癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀

  近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷

  近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血

  近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史

  3~4.5小時(shí)時(shí)間窗的溶栓,相對(duì)禁忌證還包括:

  年齡>80歲

  嚴(yán)重卒中(NIHSS評(píng)分>25分)

  口服抗凝藥(不考慮INR水平)

  有糖尿病和缺血性卒中病史

  監(jiān)護(hù)與護(hù)理

  收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)

  溶栓中和溶栓結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)每15分鐘進(jìn)行一次血壓測(cè)量和神經(jīng)功能評(píng)估;然后每30分鐘一次,持續(xù)6小時(shí);以后每小時(shí)1次直至治療后24小時(shí)

  如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐、神經(jīng)癥狀體征惡化,應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查

  對(duì)于收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg的患者,應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)并給予降壓藥物

  病情允許情況下應(yīng)延遲安置鼻飼管、導(dǎo)尿管和動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管

  溶栓24小時(shí)后,給予抗凝或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查腦CT或MRI

  出血并發(fā)癥問題

  溶栓后發(fā)生表面出血很常見,常為穿刺部位或血管損傷處出血

  溶栓后內(nèi)出血可包括胃腸道、泌尿生殖道、后腹膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或?qū)嵸|(zhì)臟器出血,顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)約為6%

  溶栓后應(yīng)開放肘正中靜脈兩條輸液通道,靜脈留置針,避免有創(chuàng)操作,并密切監(jiān)測(cè)血壓,切忌為取血化驗(yàn)反復(fù)穿刺

  發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血時(shí),凝血功能障礙獲得糾正后才可以考慮外科手術(shù),否則按原發(fā)性腦出血處理

  低劑量溶栓的可行性

  日本J-ACT研究發(fā)現(xiàn)日本人群中0.6mg/kg和0.9mg/kg療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但可以顯著減少顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)

  ENCHANTED研究包含63%的亞洲人群,結(jié)果顯示0.6mg/kg療效并不能達(dá)到與標(biāo)準(zhǔn)劑量相當(dāng)?shù)乃剑贿^(guò)出血事件更少

  溶栓后的抗栓治療

  對(duì)于溶栓患者的抗血小板問題,或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者,應(yīng)推遲到溶栓24小時(shí)后復(fù)查頭CT或MRI后再開始

  輕型卒中患者的溶栓

  發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的輕型卒中,并伴有致殘性癥狀的患者,靜脈使用rt-PA可能獲益,不應(yīng)排除這些患者

  發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的輕型卒中,但不伴致殘性癥狀的患者,靜脈使用rt-PA治療必須權(quán)衡收益和風(fēng)險(xiǎn)

  高齡患者溶栓

  高齡患者比年輕患者更容易出現(xiàn)并發(fā)癥、具有更高的病死率,對(duì)高齡患者的溶栓需慎重

  AHA/ASA認(rèn)為,高齡患者的溶栓風(fēng)險(xiǎn)不能抵消溶栓治療的獲益,在所有年齡組別中,靜脈溶栓均可使患者發(fā)病后3個(gè)月時(shí)功能獨(dú)立的可能性增高

  孕婦溶栓

  溶栓治療可導(dǎo)致母體及胎兒不良事件發(fā)生,如早產(chǎn)、胎盤早剝、胎死宮內(nèi)、產(chǎn)后大出血、以及潛在胎兒畸形可能,需要充分考慮風(fēng)險(xiǎn)和獲益

  妊娠期中重度卒中患者,若患者靜脈溶栓獲益大于子宮出血風(fēng)險(xiǎn),可以考慮靜脈rt-PA溶栓

  產(chǎn)后早期(分娩后<14天)的卒中患者,其靜脈使用rt-PA的安全性及有效性尚不明確,推薦聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診,并協(xié)助母親及胎兒的長(zhǎng)期管理

  覺醒型卒中的溶栓

  對(duì)覺醒型卒中患者進(jìn)行良好篩選,通過(guò)篩選的覺醒型卒中患者進(jìn)行靜脈溶栓可能是安全的

  目前已有一些研究通過(guò)神經(jīng)影像學(xué)手段進(jìn)行篩選,證實(shí)了對(duì)此類覺醒型卒中患者進(jìn)行溶栓的安全性(如MRWITNESS研究),具體篩選手段仍需進(jìn)一步探討

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