從1995年開始,國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)了超早期rt-PA溶栓治療缺血性腦卒中的療效,溶栓治療的目標(biāo)人群、時(shí)間窗等問題也在數(shù)十年的過(guò)程中逐步完善。本文將對(duì)rt-PA溶栓的相關(guān)問題進(jìn)行概覽,如果忘記了rt-PA溶栓的某些要點(diǎn),就來(lái)這里復(fù)習(xí)一下吧。
劑量及用法
標(biāo)準(zhǔn)劑量0.9mg/kg,最大劑量90mg
其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注,其余90%加入100mL生理鹽水持續(xù)滴注1小時(shí)
用藥期間及用藥24小時(shí)內(nèi)需對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)
時(shí)間窗
4.5小時(shí)內(nèi)溶栓可有效搶救半暗帶組織
IST-3研究嘗試將靜脈溶栓時(shí)間窗擴(kuò)展至6小時(shí),3年隨訪結(jié)果顯示急性期后可以顯著增加患者的長(zhǎng)期生存率
有條件介入動(dòng)脈溶栓的醫(yī)院,時(shí)間窗可延長(zhǎng)到6小時(shí),但仍需進(jìn)一步研究核實(shí)
溶栓適應(yīng)證
有缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀
癥狀出現(xiàn)時(shí)間符合時(shí)間窗
年齡≥18歲
患者或家屬簽署知情同意書
溶栓絕對(duì)禁忌證
近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史
可以蛛網(wǎng)膜下腔出血
近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺
既往有顱內(nèi)出血
顱內(nèi)腫瘤,動(dòng)靜脈畸形,動(dòng)脈瘤
近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)
收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg
活動(dòng)性內(nèi)出血
急性出血傾向
48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療
已口服抗凝劑者INR>1.7或PT>15s
目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑,各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常
血糖<2.7mmol/L
CT提示多腦葉梗死(>1/3大腦半球)
溶栓相對(duì)禁忌證
輕型卒中或癥狀快速改善的卒中
妊娠
癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀
近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷
近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血
近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史
3~4.5小時(shí)時(shí)間窗的溶栓,相對(duì)禁忌證還包括:
年齡>80歲
嚴(yán)重卒中(NIHSS評(píng)分>25分)
口服抗凝藥(不考慮INR水平)
有糖尿病和缺血性卒中病史
監(jiān)護(hù)與護(hù)理
收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)
溶栓中和溶栓結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)每15分鐘進(jìn)行一次血壓測(cè)量和神經(jīng)功能評(píng)估;然后每30分鐘一次,持續(xù)6小時(shí);以后每小時(shí)1次直至治療后24小時(shí)
如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐、神經(jīng)癥狀體征惡化,應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查
對(duì)于收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg的患者,應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)并給予降壓藥物
病情允許情況下應(yīng)延遲安置鼻飼管、導(dǎo)尿管和動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管
溶栓24小時(shí)后,給予抗凝或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查腦CT或MRI
出血并發(fā)癥問題
溶栓后發(fā)生表面出血很常見,常為穿刺部位或血管損傷處出血
溶栓后內(nèi)出血可包括胃腸道、泌尿生殖道、后腹膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或?qū)嵸|(zhì)臟器出血,顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)約為6%
溶栓后應(yīng)開放肘正中靜脈兩條輸液通道,靜脈留置針,避免有創(chuàng)操作,并密切監(jiān)測(cè)血壓,切忌為取血化驗(yàn)反復(fù)穿刺
發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血時(shí),凝血功能障礙獲得糾正后才可以考慮外科手術(shù),否則按原發(fā)性腦出血處理
低劑量溶栓的可行性
日本J-ACT研究發(fā)現(xiàn)日本人群中0.6mg/kg和0.9mg/kg療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但可以顯著減少顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)
ENCHANTED研究包含63%的亞洲人群,結(jié)果顯示0.6mg/kg療效并不能達(dá)到與標(biāo)準(zhǔn)劑量相當(dāng)?shù)乃剑贿^(guò)出血事件更少
溶栓后的抗栓治療
對(duì)于溶栓患者的抗血小板問題,或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者,應(yīng)推遲到溶栓24小時(shí)后復(fù)查頭CT或MRI后再開始
輕型卒中患者的溶栓
發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的輕型卒中,并伴有致殘性癥狀的患者,靜脈使用rt-PA可能獲益,不應(yīng)排除這些患者
發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的輕型卒中,但不伴致殘性癥狀的患者,靜脈使用rt-PA治療必須權(quán)衡收益和風(fēng)險(xiǎn)
高齡患者溶栓
高齡患者比年輕患者更容易出現(xiàn)并發(fā)癥、具有更高的病死率,對(duì)高齡患者的溶栓需慎重
AHA/ASA認(rèn)為,高齡患者的溶栓風(fēng)險(xiǎn)不能抵消溶栓治療的獲益,在所有年齡組別中,靜脈溶栓均可使患者發(fā)病后3個(gè)月時(shí)功能獨(dú)立的可能性增高
孕婦溶栓
溶栓治療可導(dǎo)致母體及胎兒不良事件發(fā)生,如早產(chǎn)、胎盤早剝、胎死宮內(nèi)、產(chǎn)后大出血、以及潛在胎兒畸形可能,需要充分考慮風(fēng)險(xiǎn)和獲益
妊娠期中重度卒中患者,若患者靜脈溶栓獲益大于子宮出血風(fēng)險(xiǎn),可以考慮靜脈rt-PA溶栓
產(chǎn)后早期(分娩后<14天)的卒中患者,其靜脈使用rt-PA的安全性及有效性尚不明確,推薦聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診,并協(xié)助母親及胎兒的長(zhǎng)期管理
覺醒型卒中的溶栓
對(duì)覺醒型卒中患者進(jìn)行良好篩選,通過(guò)篩選的覺醒型卒中患者進(jìn)行靜脈溶栓可能是安全的
目前已有一些研究通過(guò)神經(jīng)影像學(xué)手段進(jìn)行篩選,證實(shí)了對(duì)此類覺醒型卒中患者進(jìn)行溶栓的安全性(如MRWITNESS研究),具體篩選手段仍需進(jìn)一步探討
高效滲透深層殺菌。用于扁平疣、尖銳濕疣、帶狀皰疹、生殖器皰疹及其他皰疹局部外搽殺滅白色念珠菌(真菌、霉菌)、金葡萄(化膿菌)、大腸桿菌等有害菌、并能有效抗感染。
健客價(jià): ¥23消腫止痛。用于骨性關(guān)節(jié)炎所致的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等癥。
健客價(jià): ¥59健胃散寒,除痰,破痞瘤,養(yǎng)榮強(qiáng)壯。用于單一型培根病、胃痞瘤,胃潰瘍引起的消化不良,胃脘脹痛、胸?zé)?,泛酸。亦可用于功能性消化不良?/p> 健客價(jià): ¥75
活血化瘀,祛風(fēng)除濕,消腫止痛。用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,腰肌勞損,骨折及軟組織損傷。
健客價(jià): ¥26清咽。
健客價(jià): ¥8清熱利水,通淋排石。用于下焦?jié)駸崴碌氖?,癥見腰腹疼痛、排尿不暢或伴有血尿;泌尿系結(jié)石見上述證候者。
健客價(jià): ¥20益氣活血,通便排毒,用于氣虛血瘀,熱毒內(nèi)盛,便秘,痤瘡、顏面色斑,高脂血癥。
健客價(jià): ¥28清熱利水,通淋排石。用于下焦?jié)駸崴碌氖?,癥見腰腹疼痛、排尿不暢或伴有血尿;泌尿系結(jié)石見上述證候者。
健客價(jià): ¥25健胃散寒,除痰,破痞瘤,養(yǎng)榮強(qiáng)壯。用于單一型培根病、胃痞瘤,胃潰瘍引起的消化不良,胃脘脹痛、胸?zé)?,泛酸。亦可用于功能性消化不良?/p> 健客價(jià): ¥60
益氣活血,通便排毒。用于氣虛血瘀,熱毒內(nèi)盛所致便秘、痤瘡、顏面色斑。
健客價(jià): ¥89用于咽疾、肺熱、肺燥咳嗽、大便干結(jié)。
健客價(jià): ¥39清熱利水,通淋排石。用于下焦?jié)駸崴碌氖?,癥見腰腹疼痛、排尿不暢或伴有血尿;泌尿系統(tǒng)結(jié)石見上述癥候證者。
健客價(jià): ¥39清熱利水,通淋排石。用于下焦?jié)駸崴碌氖埽Y見腰腹疼痛、排尿不暢或伴有血尿;泌尿系統(tǒng)結(jié)石見上述癥候證者。
健客價(jià): ¥48適用于活動(dòng)性消化性潰瘍(胃、十二指腸潰瘍),反流性食管炎和卓-艾氏綜合癥。
健客價(jià): ¥49與其他抗結(jié)核藥聯(lián)合,用于治療各型肺結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及肺外結(jié)核。并可作為與結(jié)核病相關(guān)手術(shù)的保護(hù)藥,也可用于預(yù)防長(zhǎng)期或大劑量皮質(zhì)激素、免疫抑制治療的結(jié)核感染及復(fù)發(fā)。
健客價(jià): ¥39具有清咽的保健功能。
健客價(jià): ¥4清熱利水,通淋排石。用于下焦?jié)駸崴碌氖?,癥見腰腹疼痛,排尿不暢或伴有血尿;泌尿系統(tǒng)結(jié)石見上述證候者。
健客價(jià): ¥20清熱,解毒,祛濁。用于痰濁瘀阻引起的高脂血癥。癥見頭暈,胸悶,體胖,便秘等。
健客價(jià): ¥93益氣活血,通便排毒。用于氣虛血瘀,熱毒內(nèi)盛所致便秘、痤瘡、顏面色斑。
健客價(jià): ¥20益氣活血,通便排毒。用于氣虛血瘀,熱毒內(nèi)盛所致便秘、痤瘡、顏面色斑。
健客價(jià): ¥35化淤降脂,通便消痤。用于濁瘀內(nèi)阻所導(dǎo)致的單純性肥胖,高血脂癥,痤瘡。
健客價(jià): ¥42益氣活血,通便排毒。用于氣虛血瘀,熱毒內(nèi)盛所致便秘、痤瘡、顏面色斑。
健客價(jià): ¥43化淤降脂,通便消痤。用于濁瘀內(nèi)阻所導(dǎo)致的單純性肥胖,高血脂癥,痤瘡。
健客價(jià): ¥201.十二指腸潰瘍;2.胃潰瘍;3.中重度反流性食管炎等。
健客價(jià): ¥169最美方隊(duì) 白求恩醫(yī)療方隊(duì)接受檢閱
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