肺炎是老年人的朋友，也是老年人的天敵。前半句講的是老年人肺炎發(fā)病率高，后半句講的是老年肺炎容易誤診而且病情兇險，死亡率高。

　　76歲老年男性，因“意識模糊2小時”入院，既往有高血壓、糖尿病病史，意識模糊的鑒別診斷開始，最危險的莫過于急性腦血管意外（包括腦出血、腦梗塞等），但查體無明顯神經(jīng)定位體征，糖尿病并發(fā)癥導(dǎo)致昏迷？測個血糖，不高不低，排除低血糖昏迷、酮癥酸中毒、高血糖高滲昏迷等情況，急診肝腎功能、電解質(zhì)也基本正常，不像肝昏迷、尿毒癥昏迷等情況，經(jīng)過仔細(xì)詢問家屬病史，也不像服毒服藥過量或自殺等情況.....從中樞神經(jīng)系統(tǒng)（包括感染、腦占位病變、癲癇等）、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)、水電解質(zhì)、中毒等多方面分析，均未果。

　　其實(shí)我們漏了一個非常重要的器官，那就是肺臟，因?yàn)椴∪藳]有明顯的呼吸急促，也沒有咳嗽、咳痰，無發(fā)熱，臨床醫(yī)生可能由于忙亂而漏掉了肺部聽診，不考慮肺炎，但拍個胸片一看（或者直接拉過去掃CT），病人恰恰就是肺炎，我們知道影像學(xué)改變才是最重要的診斷肺炎的依據(jù)。這個老年患者，其肺炎是以意識狀態(tài)改變?yōu)槭滓憩F(xiàn)，只要我們見過一例，就永生難忘。它告訴我們，老年肺炎的臨床表現(xiàn)可以是非常不典型的，多一個心眼就能少一樁醫(yī)療事故。

　　筆者當(dāng)初在消化內(nèi)科輪科時，見過很多“腹瀉”入院的，多數(shù)都是消化內(nèi)科的疾病，但偶爾會有幾個不一樣的。住了兩天院，患者開始發(fā)熱了，呼吸開始急促，有痰或無痰，這時候大家才開始懷疑會不會有呼吸系統(tǒng)問題，拍個胸片一看，右側(cè)大葉性肺炎。這個就很有意思，如果患者一開始就是肺炎，只不過呼吸道癥狀不突出，而是消化道癥狀明顯（腹瀉、納差）等，那么患者就應(yīng)該診斷為社區(qū)獲得性肺炎（CAP），但如果患者一開始并沒有肺炎，而是住院48h后才發(fā)生的肺炎，就屬于醫(yī)院獲得性肺炎（HAP），也許臨床實(shí)際上抗生素方案差不多，但學(xué)術(shù)就是學(xué)術(shù)，CAP和HAP還是有很大區(qū)別的，包括病原學(xué)特點(diǎn)、抗生素方案、預(yù)后等。

　　這種以“腹瀉”為首發(fā)癥狀的老年肺炎，很容易漏診，還有些老年患者因?yàn)?ldquo;胃納差，不肯吃東西”入院，患者可能有腦血管意外病史，可能有癡呆，不能自己描述，只能聽家屬講，這時候無論如何也要完善胸片檢查，因?yàn)槔夏攴窝椎呐R床表現(xiàn)實(shí)在是可能很不典型，包括沒有發(fā)熱、沒有咳嗽咳痰，甚至肺部聽診沒有濕羅音等，但初診時全面查體及完善必要的相關(guān)檢查（如心電圖、胸片、血生化檢查）還是能最大限度避免漏診。

　　69歲老年女性，因“上腹痛2天”來急診，患者可能被收入了普外科，但如果我們仔細(xì)詢問病史及查體發(fā)現(xiàn)腹部其實(shí)沒有明顯壓痛，結(jié)合血生化相關(guān)檢查，不大支持急性闌尾、肝膽、胰腺情況，也不像消化性潰瘍、腸梗阻等，腹痛具體原因尚未明確，考慮到患者年紀(jì)偏大，又有高血壓、冠心病病史，應(yīng)注意排除主動脈夾層、急性冠脈綜合征等可能，但目前血壓不高，心電圖沒有動態(tài)改變，心肌酶、心肌損傷標(biāo)志物等也無明顯異常，也不支持。

　　你是否考慮直接做個腹部CT來進(jìn)一步了解肝膽、胰腺等情況，如果做增強(qiáng)的話能獲取的信息更多。我們診治“腹痛”病人，歷來謹(jǐn)慎，最怕心血管急癥誤診，但我們似乎忽略了腹部周圍情況，比如肺部。這個患者是有輕微咳嗽、咳痰的，但初診醫(yī)生的矛頭對準(zhǔn)了“腹痛”，而忽略了肺部，以至于可能連心肺聽診都沒有查，一時也就沒有想到完善胸片檢查，所以漏診了肺炎，患者最終證實(shí)是右下肺炎，經(jīng)抗感染及其他對癥治療后病情迅速好轉(zhuǎn)。

　　此外，老年肺炎也可能被誤診為心肌梗死，一方面是因?yàn)榛颊弑緛砭陀懈哐獕?、冠心病等相關(guān)病史，另一方面由于老年肺炎患者尤其是伴有慢阻肺患者，可能有冠脈灌注不足導(dǎo)致患者出現(xiàn)心肌缺血，再加上細(xì)菌毒素作用，導(dǎo)致心肌收縮力下降，心排量下降，可能會出現(xiàn)缺血性心電圖改變，容易和急性冠脈綜合征混淆，此時觀察心電圖及心肌酶學(xué)改變是鑒別診斷的重要手段。對于急性冠脈綜合征我們還是要加倍警惕的，寧可肺炎誤診為心梗，也不要把心梗當(dāng)成肺炎治療。

　　無論如何，充分認(rèn)識到疾病的臨床變化千萬種，尤其是老年肺炎常不按常理出牌，需要我們多一個心眼，該做的心肺腹部查體絕對不要漏掉，不斷從臨床工作中吸取教訓(xùn)，戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，最大程度避免漏診發(fā)生。