在臨床實踐中，房顫（AF）是最為常見的心律失常。據(jù)估計，未來十年中房顫的發(fā)病率將繼續(xù)增加。房顫與很多疾病的發(fā)病有關(guān)，而且會明顯影響患者的生活質(zhì)量。其實，房顫不僅存在于心臟病及其他疾病患者中，健康的運動員也會發(fā)生房顫。本文就運動員發(fā)生房顫后是否應該接受消融治療進行了討論。

　　一、正方

　　美國心臟病學會和美國心臟協(xié)會推薦房顫患者進行規(guī)律運動，因為它能夠改善人體的心血管適能并減少死亡率。實際上，劇烈運動可能增加心律失常的風險，這使得運動員發(fā)生房顫的風險增加。近期的meta分析顯示，運動員的房顫風險高于對照人群。此外，體育運動的類型也會影響房顫發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，有氧訓練運動員較無氧訓練運動員更易發(fā)生房顫及房撲。

　　現(xiàn)有觀點認為，運動員發(fā)生房顫與多種因素有關(guān)，相關(guān)機制多于一般人群。高強度運動產(chǎn)生的生理性適應會增加骨骼肌的氧合作用，因此有人認為部分適應性機制會導致房顫發(fā)生率的增加。預測房顫的最有力因素之一是左心房大小。既往研究已經(jīng)證實，與一般人群相比，運動員的左心房尺寸增加。心房壁張力的增加在房顫發(fā)生過程中發(fā)揮了重要作用。

　　自主神經(jīng)系統(tǒng)也與房顫的發(fā)生和維持有關(guān)。高強度訓練使運動員的副交感神經(jīng)活性增加。在去適應作用下，房顫的發(fā)作可能被減弱。迷走神經(jīng)介導的房顫可能也是運動員房顫高發(fā)的原因之一。

　　無論發(fā)病機制如何，房顫都會增加運動員及一般人群的發(fā)病及死亡風險。此外，房顫會對運動員的生活質(zhì)量造成極大的影響。但不幸的是，目前沒有指南或共識給出最佳的運動員房顫管理策略。

　　治療

　　在一般人群中，房顫會引起很多不同的癥狀，例如心悸、暈厥和全身無力。當發(fā)生在運動員身上時，這些癥狀需要特殊關(guān)注，因為它們可能導致運動員表現(xiàn)不佳，甚至失去比賽的資格。積極的節(jié)律控制可以允許運動員繼續(xù)訓練，并將房顫對其比賽的影響降到最低。

　　對競技性運動員的初始推薦主要是針對發(fā)力期間的心室率。美國與歐洲指南均認為，無論是癥狀性還是無癥狀房顫，只要運動員沒有結(jié)構(gòu)性心臟病，且心室率響應性恰當，他們就可以繼續(xù)比賽。傳統(tǒng)室率控制方法關(guān)注的是β腎上腺素能和/或鈣通道阻滯藥物，但兩類藥物都會對運動員及非運動員人群產(chǎn)生一定的副作用。

　　此外，部分競技性運動是禁用β受體阻滯劑的。使用抗心律失常藥控制節(jié)律是種可選策略，但存在致心律失常和心源性猝死風險。無論是其短期副作用還是其長期毒性，都會限制其在年輕健康人群中的使用。所以在管理運動員房顫的過程中，導管消融是極具吸引力的治療選擇。

　　導管消融的大多數(shù)數(shù)據(jù)來自于一般人群，患者多是非運動員群體。在一般人群中，手術(shù)的成功率更易受患者特征的影響，而不是具體的技術(shù)。最有可能獲益的人群是無固有心臟病及左心房擴張的陣發(fā)性房顫患者。陣發(fā)性房顫是指持續(xù)時間不足7天的房顫。這類患者的手術(shù)成功率達到了80%，但是持續(xù)性（＞7天）及長期持續(xù)性（房顫持續(xù)＞1年）患者也可能獲益。人們曾認為，房顫患者至少應用1種抗心律失常藥物無效后才可行房顫消融治療，但鑒于抗心律失常藥物的毒性和消融的成功率，該手術(shù)可以被作為初始節(jié)律控制策略（至少是陣發(fā)性房顫患者的初始策略）。

　　隨機臨床試驗在一般人群中對比了消融和抗心律失常藥物的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)消融治療的無心律失常存活率更高。RAAFT研究顯示，2年時導管消融組陣發(fā)性房顫患者的竇性節(jié)律比例明顯升高（45%vs28%，p=0.02）。在A4研究中，1年時消融患者的竇性節(jié)律比例明顯高于對照組（89%vs23%，p＜0.001）。MANTRA-PAF研究發(fā)現(xiàn)，2年時消融患者的無房顫比例更高（85%vs71%，p=0.004），生活質(zhì)量更高。在STOP-AF研究中，12個月時消融患者的無房顫比例高達70%。還有很多隨機對照試驗均證實了消融治療的優(yōu)越性。

　　當前并沒有在運動員中開展的隨機對照試驗。最初的運動員房顫消融研究是在藥物治療無效者中進行的。在這20例完成肺靜脈隔離的患者中，90%在36個月內(nèi)未再發(fā)房顫，消融后所有運動員的運動能力和生活質(zhì)量均有改善。更重要的是，所有受試者均可以重新參與運動。

　　對射頻消融肺靜脈隔離的隨訪研究再次證實了消融治療在耐力運動員中的成功率及其療效的持久性。3年時耐力運動員的長期無房顫比率和非運動員相似。當進行過多次肺靜脈隔離消融之后，1年時運動員的無心律失常比率高于非運動員。

　　目前還沒有高質(zhì)量證據(jù)和隨機對照試驗來指導運動員的房顫治療，但是現(xiàn)有的病例對照研究支持癥狀性房顫運動員接受射頻消融治療。

　　歸根結(jié)底，治療決策應取決于運動員和醫(yī)生的共同決策。發(fā)作頻率低且癥狀較少的運動員可以選擇簡單的心率控制策略；癥狀明顯或發(fā)作頻率高的運動員可能更希望恢復正常竇性節(jié)律，對于此類患者，醫(yī)生必須權(quán)衡消融治療和抗心律失常藥物的利與弊。

　　二、反方

　　房顫是一般人群和運動員中最常見的心律失常，尤其是在中年耐力運動員中。但是在沒有傳統(tǒng)風險因素的年輕運動員中，房顫也有發(fā)生。運動員中的房顫發(fā)生率從0.2%到63%不等。由于房顫會引起靜息和勞力時的癥狀，所以成為了體育和運動心臟病學中的重要話題。

　　我們所討論的運動員是心臟結(jié)構(gòu)正常但出現(xiàn)陣發(fā)性房顫的患者。無論是對運動員還是非運動員，初始策略都應包括卒中風險評估和基于癥狀的節(jié)律控制。的確，對于反復發(fā)生陣發(fā)性房顫的運動員來說，導管消融可能是一種合理的初始策略。但是醫(yī)生必須就藥物治療和消融治療的風險獲益進行全面的討論，股靜脈并發(fā)癥是運動員必須考慮的潛在風險。對于無需長期抗凝或CHA2DS2VASC評分較低的患者，消融后通常需要口服抗凝（至少6周），這會增加運動員在競技運動中的大出血風險，導致運動員不得不暫時退出比賽。

　　對于診斷房顫的運動員，起初可以在一段時間內(nèi)減少訓練量，因為過度訓練也會引起房顫。歐洲心血管預防與康復協(xié)會體育心臟病學研究組推薦，陣發(fā)性房顫早期的運動員應該停訓2個月，以穩(wěn)定竇性節(jié)律；后續(xù)治療可根據(jù)運動員房顫的改善程度進行選擇。我們發(fā)現(xiàn)很多運動員拒絕停訓，這可能不是一種現(xiàn)實的選擇。

　　如果運動員發(fā)生陣發(fā)性房顫且一直沒有出現(xiàn)癥狀，則他可能無需心率或節(jié)律控制，并繼續(xù)參加比賽。對卒中風險較低（CHA2DS2VASC≤1）的患者而言，這是個非常有誘惑力的選擇。除心率或節(jié)律控制問題以外，運動員的房顫管理還包括抗凝治療以減少卒中風險。CHA2DS2-Vasc評分可用于此類患者的危險分層。對于低危患者（0~1分），不推薦使用抗凝藥物；危險評分較高者需用華法林或新型口服抗凝藥物進行抗凝治療；接受抗凝治療后避免參與競技運動，以免創(chuàng)傷造成出血事件。

　　無法耐受心律失常者需要接受心率或節(jié)律控制治療。心率控制存在一定困難，因為世界反興奮劑組織將β受體阻滯劑列為了比賽禁藥，而且使用β受體阻滯劑降低最大心率會影響運動員的表現(xiàn)。頻繁發(fā)生陣發(fā)性房顫的患者應考慮節(jié)律控制，因為進展為持續(xù)性房顫可能使心血管預后惡化。鑒于上述原因，醫(yī)生不應該僅滿足于心率控制。

　　運動員發(fā)生陣發(fā)性房顫后可定期服用I類抗心律失常藥物，或?qū)⑵渥鳛槌渌?。對無結(jié)構(gòu)性心臟病的迷走神經(jīng)介導的陣發(fā)性房顫患者而言，氟卡尼是種受歡迎的選擇，但是氟卡尼也有一定的促心律失常風險。盡管I類藥物能夠減少房顫發(fā)作，但房顫可能轉(zhuǎn)化為房撲，所以常需要處方房室結(jié)阻滯劑（鈣通道或β受體阻滯劑）作為輔助性治療，但現(xiàn)實中運動員可能不會接受。在處方氟卡尼之前，應排除明顯的冠心病或結(jié)構(gòu)性心臟病。越來越多的證據(jù)顯示，運動訓練和體育運動能夠減輕運動員的房顫負擔，即便是在消融患者中；但有趣的是，耐力運動員的高強度運動卻會使其房顫風險增加數(shù)倍。

　　可見，運動對房顫的效果似乎存在U型劑量反應。盡管過量運動可能增加房顫風險，但這仍強調(diào)了風險因素修正在房顫管理中的重要性。2015年，美國心臟協(xié)會與美國心臟病學會頒布了對運動員房顫的管理推薦：

　　1.運動員發(fā)生房顫后應接受診斷檢查，包括甲狀腺功能、明確用藥、心電圖和超聲心動圖（I級推薦，B類證據(jù)）檢查；

　　2.運動員能夠很好的耐受房顫且房顫可自行終止時，運動員可參與所有的競技性比賽，無需治療（I級推薦，C類證據(jù)）；

　　3.需要接受抗栓治療時，醫(yī)生應根據(jù)具體的運動類型判斷患者的出血風險（IIa級推薦，C類證據(jù)）；

　　4.房顫消融可使患者免于節(jié)律控制或抗心律失常藥物治療。（IIa級推薦，B類證據(jù)）。