急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)是指多種病因引起的肺部急性炎性反應(yīng)，以炎性細(xì)胞浸潤、肺泡上皮細(xì)胞損傷及肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷為主要病理改變，以頑固性低氧血癥、呼吸窘迫、肺順應(yīng)性下降為主要臨床特征。各種肺內(nèi)外因素均可導(dǎo)致ARDS，新生兒ARDS常見的高危因素包括缺氧窒息、胎糞吸入、選擇性剖宮產(chǎn)、感染等。對于新生兒ARDS的治療，目前還只局限于糾正缺氧、降低肺動(dòng)脈高壓、治療原發(fā)病等綜合治療，主要治療手段包括呼吸支持、體外生命支持、肺表面活性物質(zhì)(pulmonarysurfactant，PS)替代療法、營養(yǎng)治療、液體管理等，如何合理治療是目前研究的熱點(diǎn)問題。

　　1呼吸支持

　　1.1肺保護(hù)性通氣策略(protectivelungventilatingstrategy，PLVS)

　　ARDS患兒的肺臟以炎癥、充血、部分肺泡不張及相對正常的肺泡同時(shí)存在為特征，在這種情況下如果應(yīng)用傳統(tǒng)機(jī)械通氣模式即大潮氣量(10～12mL/kg)和不適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎?positiveend－expiratorypressure，PEEP)，在打開塌陷肺泡的同時(shí)，也使相對正常的肺泡過度擴(kuò)張，進(jìn)而損傷正常的肺泡。目前研究已經(jīng)認(rèn)識到機(jī)械通氣存在加重肺損傷即呼吸機(jī)所致肺損傷(ventilatorinducedlunginjure，VILI)的風(fēng)險(xiǎn)，VILI的機(jī)制主要包括容積傷、氣壓傷、肺不張傷以及生物傷等，預(yù)防VILI的發(fā)生可能是降低ARDS病死率的主要方法之一。2015年6月在PediatricCriticalCareMedicine上發(fā)表的"兒童急性呼吸窘迫綜合征：兒童急性肺損傷會(huì)議共識推薦"也推薦使用PLVS，這種策略基于2個(gè)基本原則：(1)避免肺過度擴(kuò)張(即容積傷)；(2)避免或盡量減少周期性的開閉肺泡(即肺萎陷傷)。因此，建議控制通氣潮氣量，將潮氣量設(shè)置在等于或低于生理潮氣量范圍內(nèi)，對于呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性較好的患兒潮氣量設(shè)置為5～8mL/kg，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性差的患兒為3～6mL/kg。吸氣時(shí)平臺(tái)壓限制為28cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa)，對于胸壁彈性增加(即胸壁順應(yīng)性降低)的患兒，平臺(tái)壓可提高到29～32cmH2O。這種采用小潮氣量和限制平臺(tái)壓的PLVS在一個(gè)大樣本隨機(jī)對照研究中已經(jīng)被證實(shí)可以將病死率降低9%，這個(gè)結(jié)果在后來的Meta分析中也被證實(shí)。PLVS是治療ARDS的重大變革，已成為新生兒ARDS的主要治療措施。

　　1.2"超"保護(hù)性肺通氣策略(ultraprotectivelungventilationstrategy，UPLVS)

　　目前研究顯示盡管應(yīng)用了PLVS，但患者仍有發(fā)生VILI的風(fēng)險(xiǎn)。最新研究發(fā)現(xiàn)，在LPVS通氣期間肺泡實(shí)際上處于過度膨脹狀態(tài)，較低的平臺(tái)壓對應(yīng)更大的生存概率，越低的潮氣量通氣對患者更有利，因而有學(xué)者提出了UPLVS的概念。一些學(xué)者認(rèn)為將潮氣量由6mL/kg改為4mL/kg，平臺(tái)壓由30mmH2O改為25mmH2O，能夠改善ARDS患者的結(jié)局。相對于PLVS，UPLVS主要有超小潮氣量通氣、平臺(tái)壓≤20～25mmH2O及高PEEP維持肺復(fù)張等，一般以潮氣量6mL/kg通氣仍有高呼吸道平臺(tái)壓時(shí)，應(yīng)考慮應(yīng)用UPLVS。然而目前UPLVS存在一些局限性，如高呼吸頻率通氣和呼吸性酸中毒，對于重癥患者會(huì)增加內(nèi)源性PEEP通氣。針對這些弊端，研究顯示體外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)和體外二氧化碳清除技術(shù)(extracorporealCO2removal，ECCO2R)可以解決UPLVS帶來的CO2潴留及由其衍生的相關(guān)問題。

　　1.3肺復(fù)張策略(lungrecruitmentmaneuver，LRM)

　　雖然PLVS目前已成為ARDS的主要通氣手段，然而其低潮氣量并不能影響ARDS新生兒肺泡的萎陷趨勢，也無法使已經(jīng)萎陷的肺泡重新打開。因此，學(xué)者們提出了LRM。LRM是指在機(jī)械通氣過程中，間斷給予高于常規(guī)呼吸道壓的壓力并維持一定時(shí)間，使塌陷的肺泡復(fù)張，能夠預(yù)防塌陷肺泡的反復(fù)擴(kuò)張和萎陷。近年來，作為ARDS治療中PLVS的一種輔助手段，多種肺復(fù)張方法，如PEEP遞增法、控制性肺膨脹法、壓力控制法和嘆氣法等已廣泛用于臨床。不過目前有關(guān)LRM的研究大多僅限于成人，在新生兒中的報(bào)道很少。盡管LRM在成人中應(yīng)用有較多的臨床經(jīng)驗(yàn)，但新生兒由于胸廓相對柔軟，順應(yīng)性好，有潛在的過度擴(kuò)張可能，因而，新生兒的肺復(fù)張有其自身的生理與臨床特點(diǎn)，不是成人簡單的重復(fù)。"兒童急性呼吸窘迫綜合征：兒童急性肺損傷會(huì)議共識推薦"推薦謹(jǐn)慎的應(yīng)用LRM，具體指通過緩慢改變(遞增和遞減)PEEP的步驟來改善嚴(yán)重的肺氧合功能衰竭，不推薦持續(xù)性的LRM。不過現(xiàn)在LRM在新生兒中的認(rèn)識還很不足，LRM在新生兒ARDS中實(shí)施的方法、持續(xù)時(shí)間、壓力水平尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要臨床醫(yī)師和科研工作者進(jìn)一步探索。

　　1.4無創(chuàng)正壓通氣(noninvasivepositivepressureventilation，NIPPV)

　　NIPPV作為一種無創(chuàng)呼吸支持技術(shù)，在新生兒ARDS的治療中一直是研究的重點(diǎn)之一。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對于ARDS患兒應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣，輕度ARDS患兒可試用NIPPV。新指南也推薦在ARDS患兒病程早期可以使用NIPPV，同時(shí)使用PEEP的無創(chuàng)輔助通氣[3]。有學(xué)者通過前瞻性研究的方法比較NIPPV或經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道正壓通氣(nasalcontinuouspositiveairwaypressure，nCPAP)治療后需氣管插管行機(jī)械通氣的比例及其預(yù)后，結(jié)果顯示，與nCPAP比較，NIPPV可顯著降低ARDS患兒氣管插管行機(jī)械通氣的比例，并能顯著改善預(yù)后[13]。此外，NIPPV不僅用于ARDS呼吸支持的早期階段，還可用于ARDS拔管和呼吸機(jī)撤離的過程，其在ARDS治療中有著廣闊的前景，值得更深入研究。

　　1.5其他通氣模式

　　1.5.1高頻震蕩通氣(highfrequencyoscillatoryventilation，HFOV)

　　HFOV的特點(diǎn)為高通氣頻率、低潮氣量、相對恒定的呼吸道壓及不影響心排出量，是目前最先進(jìn)的高頻通氣技術(shù)。在嚴(yán)重ARDS及傳統(tǒng)機(jī)械通氣氧合進(jìn)行性惡化時(shí)HFOV可顯著改善血氧不足并促進(jìn)CO2清除。新指南中指出應(yīng)將HFOV作為一種替代的通氣模式，只有在胸壁順應(yīng)性無降低，低氧性呼吸衰竭，呼吸道平臺(tái)壓超過28cmH2O的中、重度ARDS患兒才可以嘗試HFOV。對于兒童ARDS，不推薦常規(guī)使用高頻噴射通氣(HFJV)、高頻沖擊通氣(HFPV)和液體通氣。

　　1.5.2俯臥位通氣

　　俯臥位通氣是指通氣時(shí)取俯臥位體位，主要工作原理是通過增加功能殘氣量，減少心臟對肺部的壓迫，改善患者氧合，同時(shí)減少肺損傷及氧中毒等不良反應(yīng)。俯臥位通氣一般適用于中度及其以上的ARDS患者，主要用于氧合未改善的機(jī)械通氣早期，且至少需持續(xù)10h。俯臥位通氣對改善ARDS患者臨床癥狀有明顯促進(jìn)作用，大量數(shù)據(jù)顯示俯臥位通氣可降低ARDS患者的病死率。除此之外，俯臥通氣的安全性及可行性也被相關(guān)研究證實(shí)。

　　2體外生命支持技術(shù)

　　隨著外科技術(shù)和抗凝手段的改善，在一些技術(shù)先進(jìn)的醫(yī)療中心，ECMO和ECCO2R技術(shù)已用于ARDS患者的支持治療。有些醫(yī)療中心使用ECMO和ECCO2R治療ARDS患者的時(shí)間可長達(dá)數(shù)周，并最終成功地使患者脫離ECMO和ECCO2R支持治療。然而費(fèi)用昂貴，且有較多的并發(fā)癥，主張?jiān)谟胸S富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心應(yīng)用，主要適用于其他治療無效的頑固性低氧血癥患者。

　　2.1ECMO

　　是一種有效的生命支持技術(shù)，一般用于PLVS仍無法改善氧合的患者，正逐步成為重癥ARDS規(guī)范化治療措施的重要環(huán)節(jié)。ECMO可實(shí)現(xiàn)重度ARDS超保護(hù)性機(jī)械通氣，可支持重癥ARDS患者早期自主呼吸，還能夠降低肺通氣需求，達(dá)到肺休息的目的，等待肺功能的恢復(fù)。ECMO常作為常規(guī)治療失敗后的最后一種救治方法，可以保證PLVS的實(shí)施，其在重度ARDS嚴(yán)重低氧血癥的治療中可改善患者的預(yù)后，目前建議重度ARDS患兒在高水平機(jī)械通氣<7d內(nèi)應(yīng)盡早進(jìn)行EMCO治療。

　　2.2ECCO2R

　　通過對高碳酸血癥和酸中毒的控制，可以作為一種低影響和安全的"呼吸透析"，其能夠控制高碳酸血癥及酸中毒，較ECMO有更大的優(yōu)勢，包括更少的人工接觸、避免泵相關(guān)的不良反應(yīng)、工藝上的并發(fā)癥等。最近，由于技術(shù)設(shè)備的改進(jìn)使得ECCO2R療法更簡單、安全、有效，需要的血流速更低，插管率更低，也減少了對抗凝的需求。

　　3PS替代療法

　　PS由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞分泌的一種多功能物質(zhì)，不僅能夠降低肺泡表面張力防止肺泡損傷，同時(shí)還具有抗炎、抗菌等特性。因?yàn)槎喾N誘因?qū)е碌男律鷥篈RDS均有PS的原發(fā)性或繼發(fā)性的缺乏，所以外源性PS的補(bǔ)充具有一定治療效果。氣管內(nèi)滴入外源性肺表面活性劑是一種治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(RDS)的常規(guī)、有效方法，目前臨床研究結(jié)果顯示，PS在休克、重癥感染、重癥肺炎和胎糞吸入綜合征等所引發(fā)的新生兒ARDS的治療中也有較好的治療效果。最近的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，PS對成人ARDS的28d生存率無明顯改善，但在新生兒及兒童的研究結(jié)果多持肯定的意見。目前在新生兒ARDS的PS治療上還存在許多問題，如PS的最佳劑量、使用時(shí)間及效果均不清楚。

　　4營養(yǎng)支持治療

　　營養(yǎng)支持治療是一項(xiàng)重要的生命支持手段，在新生兒ARDS治療中發(fā)揮極其重要的作用。新生兒營養(yǎng)支持主要分為2個(gè)部分，腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)，目前對腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)的選擇尚存在爭議。根據(jù)新生兒重癥監(jiān)護(hù)中心的研究顯示，早期少量腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合大部分腸外營養(yǎng)既有利于腸道健康又能滿足患兒生理代謝需要。在出生后以及5年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)這種聯(lián)合療法能夠促進(jìn)患兒生長，促進(jìn)患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，增加腸道耐受性及降低病死率。

　　5液體治療

　　高通透性肺水腫是ARDS的基本病理生理特征，肺水腫的程度與ARDS的預(yù)后密切相關(guān)，因而ARDS患兒的液體管理就顯得尤為重要。重癥ARDS患兒液體管理的目標(biāo)是既能夠提供末梢器官灌注又不增加肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)。目前的研究顯示液體超負(fù)荷會(huì)惡化ARDS患兒的臨床結(jié)局，如何解決液體超負(fù)荷是液體管理的關(guān)鍵。臨床上針對液體超負(fù)荷管理策略主要包括2大類：侵入性及非侵入性，侵入性策略主要是指持續(xù)腎臟替代療法(CRRT)、腹膜透析等；非侵入性則包括呋塞米及液體限制等藥物治療。

　　盡管對ARDS治療的研究已經(jīng)取得了不小的成就，但目前尚無任何單一治療可改善患者的生存情況，新生兒ARDS的病死率至今依舊很高。盡管學(xué)者們提出了很多新方法，如基因治療、干細(xì)胞治療等，現(xiàn)在還只局限于研究中。相比于成人，新生兒因其自身的特點(diǎn)，治療上不是成人簡單的重復(fù)，因而對于新生兒ARDS的治療仍需進(jìn)一步探索。