近年來(lái)，精神科臨床指南的不斷涌現(xiàn)受到了醫(yī)生和患者的歡迎。然而，這些指南基于循證學(xué)證據(jù)及部分專家意見(jiàn)，同時(shí)帶有客觀及主觀成分，存在不一致的現(xiàn)象，對(duì)臨床醫(yī)師的治療決策構(gòu)成了影響。

　　一項(xiàng)3月5日在線發(fā)表于ActaPsychiatrScand（影響因子6.128）的研究中，來(lái)自澳大利亞的一組研究者對(duì)現(xiàn)有雙相障礙循證學(xué)指南（相對(duì)于專家共識(shí)而言）進(jìn)行了回顧分析，旨在探討這些指南在雙相障礙的定義、特定情形下的治療推薦等方面的一致性。

　　簡(jiǎn)言之，研究者系統(tǒng)檢索了2002年至今的主流雙相障礙循證學(xué)指南。共有11部指南被納入分析，來(lái)自RANZCP、APA、WHO、BAP、NICE、CANMAT/ISBD、WFSBP等眾多權(quán)威機(jī)構(gòu)。兩名獨(dú)立審閱者分別回顧了上述指南，并對(duì)主題進(jìn)行了定性分析。

　　主要結(jié)果

　　眾多指南在某些方面達(dá)成了共識(shí)，如采用心境穩(wěn)定劑和/或抗精神病藥作為躁狂的一線治療，同時(shí)減量或停用抗抑郁藥。

　　不一致之處主要包括：1.部分指南對(duì)雙相障礙的不同類型進(jìn)行了定義，另一些則未定義；2.部分指南分別針對(duì)雙相I型或II型給出了治療推薦，另一些指南則將兩者視為一個(gè)整體而未區(qū)別對(duì)待；3.部分指南基于癥狀嚴(yán)重度給出了推薦，另一些指南僅給出了總體推薦；4.候選藥物的范圍有寬有窄，針對(duì)電休克治療等干預(yù)措施的考慮也存在分歧。

　　以雙相障礙不同時(shí)相的治療推薦為例：

　　急性躁狂和/或混合狀態(tài)

　　各指南總體上較為一致。除了WFSBP指南外，其他所有指南均建議減量/停用抗抑郁藥，或避免使用。所有指南均推薦使用一種心境穩(wěn)定劑（如鋰鹽或丙戊酸鹽）和/或一種抗精神病藥作為急性躁狂初始一線治療。

　　各指南在細(xì)節(jié)上存在一些差異，如NICE更傾向優(yōu)先使用抗精神病藥單藥治療，無(wú)效時(shí)聯(lián)用鋰鹽或丙戊酸鹽，而RANZCP的推薦次序恰好相反。CANMAT推薦了大量一線治療手段。另外，有四項(xiàng)指南基于病情嚴(yán)重度給出了推薦，如BAP推薦使用非典型抗精神病藥或丙戊酸鹽治療嚴(yán)重躁狂，而鋰鹽或卡馬西平則用于治療相對(duì)較輕的躁狂。

　　急性輕躁狂

　　很少有指南專門(mén)針對(duì)輕躁狂給出治療推薦，且治療推薦總體與躁狂一致。只有CANMAT和WFSBP2009提供了具體的治療推薦。其中，WFSBP2009建議增加心境穩(wěn)定劑的劑量，或使用丙戊酸鹽或一種非典型抗精神病藥；WFSBP2009還指出，藥物治療聯(lián)合行為干預(yù)（如認(rèn)知行為治療）或可為輕躁狂患者帶來(lái)獲益。

　　CANMAT則分別給出了一線、二線及三線治療推薦，涉及喹硫平、丙戊酸鹽及利培酮。然而，鑒于抗躁狂藥物同樣對(duì)輕躁狂有效，CANMAT同樣推薦了鋰鹽、丙戊酸鹽及非典型抗精神病藥。

　　雙相抑郁

　　不同指南的一線治療差異較大。例如，WFSBP2010最為保守，指出「目前尚無(wú)療效確鑿無(wú)疑的雙相抑郁一線治療。」然而，該指南也指出，喹硫平單藥治療及奧氟合劑的證據(jù)較強(qiáng)。

　　針對(duì)雙相I型或II型抑郁，APA2005指出奧氮平單藥治療及奧氟合劑治療雙相I型抑郁證據(jù)較強(qiáng)，而喹硫平單藥治療雙相I型和II型抑郁證據(jù)較強(qiáng)。WFSBP2010指出，喹硫平單藥治療及普拉克索聯(lián)合鋰鹽/丙戊酸鹽治療雙相II型抑郁證據(jù)較強(qiáng)，而丙戊酸鹽、文拉法辛、西酞普蘭及其他抗抑郁藥單藥治療的證據(jù)較弱。BAP指南簡(jiǎn)單提及拉莫三嗪是雙相II型抑郁「更可行」的治療方案。

　　CANMAT指南針對(duì)雙相I型及II型抑郁的治療推薦范圍最廣。針對(duì)雙相I型抑郁，CANMAT推薦了四種一線單藥治療及若干種一線聯(lián)合治療，二三線治療同樣如此，涉及抗抑郁藥、所有心境穩(wěn)定劑及ECT。針對(duì)雙相II型抑郁，CANMAT推薦喹硫平速釋及緩釋劑型作為一線治療，二線治療包括鋰鹽、雙丙戊酸及拉莫三嗪，三線治療選擇為抗抑郁藥單藥治療（針對(duì)輕躁狂發(fā)作不頻繁者）、喹硫平+拉莫三嗪、聯(lián)用ECT/N-乙酰半胱氨酸/T3等。

　　雙相維持期治療

　　所有指南均推薦一種心境穩(wěn)定劑（主要為鋰鹽）作為雙相I型的一線維持治療，但具體推薦差異很大。一些指南基于疾病的嚴(yán)重度或主要極性展開(kāi)了討論，如RANZCP推薦，若患者以抑郁相為主，建議拉莫三嗪?jiǎn)嗡幹委?；若抑郁和躁狂成分均等，建議使用喹硫平；若以躁狂相為主，建議使用鋰鹽或奧氮平。BAP指南則推薦，若以躁狂相為主，則以鋰鹽、阿立哌唑、喹硫平、丙戊酸鹽或奧氮平作為一線治療；若以抑郁相為主，建議使用喹硫平和拉莫三嗪。

　　此外，針對(duì)鋰鹽的監(jiān)測(cè)、藥物在妊娠哺乳期的安全性等方面，指南間同樣存在較大差異。

　　討論

　　研究者認(rèn)為，盡管現(xiàn)存指南在一些關(guān)鍵推薦上達(dá)成了一致，但差異同樣相當(dāng)顯著。理論上講，如果指南嚴(yán)格基于循證學(xué)證據(jù)，那么起草者完全可以是非精神科專業(yè)人士，但事實(shí)上并非如此；「人」的因素必須加以考慮。

　　研究者提出了兩個(gè)提高指南一致性的手段：一是開(kāi)發(fā)更為嚴(yán)格的模板，二是首先基于療效研究提出具體推薦，隨后公開(kāi)及分別由指南工作組委員加以選擇權(quán)衡。后者同樣面臨著觀點(diǎn)「跑偏」和利益沖突的風(fēng)險(xiǎn)，但總體來(lái)看，已經(jīng)可以相對(duì)較好地反映真實(shí)世界的情況?？偠灾?，目前指南的異質(zhì)性仍較高，阻礙了雙相障礙「薈萃共識(shí)」（meta-consensus）的形成。