在ISC2017上，不論是在卒中各領(lǐng)域的專場(chǎng)，還是在最新揭曉科學(xué)研究口頭報(bào)告（Late-BreakingScienceOralAbstract）專場(chǎng)，均發(fā)布了一些針對(duì)臨床實(shí)踐中長(zhǎng)期難以抉擇的問(wèn)題開(kāi)展的備受關(guān)注的研究，本報(bào)特邀復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科董強(qiáng)教授團(tuán)隊(duì)挑選了幾項(xiàng)研究進(jìn)行介紹和點(diǎn)評(píng)。

　　為臨床實(shí)踐解惑的卒中研究進(jìn)展

　　全麻可能降低卒中患者血管內(nèi)治療所獲益處

　　自2015年ISC上公布了5大血管內(nèi)治療研究以來(lái)，應(yīng)用“全麻（GA）”還是“局麻”的爭(zhēng)議就從未停止過(guò)。HERMES協(xié)作組對(duì)MRCLEAN、ESCAPE、REVASCAT、SWIFTPRIME及EXTENDIA進(jìn)行了匯總分析，探討GA組與非GA組90天改良Rankin量表（mRS）評(píng)分的分布。

　　1287例卒中患者中634例進(jìn)行了血管內(nèi)治療，其中25%在GA下進(jìn)行?；€時(shí)，GA組和非GA組年齡、NIHSS評(píng)分及至隨機(jī)分組的時(shí)間相似。結(jié)果顯示，血管內(nèi)治療在兩組中均可改善患者3個(gè)月時(shí)功能預(yù)后，但非GA組功能改善更明顯（P=0.01），且肺炎在GA組中更常見(jiàn)（P=0.03），兩組血管損傷風(fēng)險(xiǎn)類似。GA組從隨機(jī)分組至血管再通的中位時(shí)間顯著長(zhǎng)于非GA組（98min對(duì)75min，P＜0.001）。因此，研究者認(rèn)為GA下接受血管內(nèi)治療的患者預(yù)后可能更差，臨床實(shí)踐中應(yīng)盡量避免GA。

　　不論是在真實(shí)世界還是在臨床研究中，對(duì)患者隨機(jī)分配是否進(jìn)行全麻都是一個(gè)很棘手的問(wèn)題，因?yàn)榛颊邿┰甓o予GA實(shí)屬無(wú)奈選擇。盡管尚未報(bào)道這類患者應(yīng)用GA后的不良反應(yīng)，但理論上包括低血壓在內(nèi)的麻醉后不良反應(yīng)與預(yù)后是相關(guān)的。本研究除外了基底動(dòng)脈閉塞的腦梗塞患者，而這部分患者基本上不得不進(jìn)行GA，并且本身預(yù)后就差。

　　平臥未能增加康復(fù)機(jī)會(huì)，半臥位也未能減少肺炎發(fā)生

　　通常認(rèn)為平臥可能增加吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)指南建議早期急性缺血性卒中患者若無(wú)缺氧的顧慮，建議半臥位。另外，對(duì)于存在氣道阻塞或誤吸、顱內(nèi)壓增高患者，建議抬高頭位15°～30°。HeadPoST是一項(xiàng)國(guó)際多中心、前瞻性、整群隨機(jī)、交叉性、盲法評(píng)估結(jié)局的臨床研究，旨在評(píng)估急性卒中患者入院24小時(shí)內(nèi)采用平臥（0°）或半臥位（≥30°）中的哪種方式更有益于90天時(shí)的康復(fù)。

　　研究納入18歲以上來(lái)自19個(gè)國(guó)家和地區(qū)114家醫(yī)院的11000余例卒中患者，大部分來(lái)自英國(guó)和中國(guó)，平均年齡68歲，40%為女性，平均NIHSS評(píng)分4分。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，卒中后頭部位置并不顯著改變90天時(shí)mRS評(píng)分，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)平臥并未顯著增加肺炎發(fā)生率，而且在任何亞組分析中也并未發(fā)現(xiàn)平臥的危害性。

　　本研究采用mRS評(píng)分作為終點(diǎn)存在局限性，采用如此短暫的干預(yù)時(shí)間和簡(jiǎn)單的干預(yù)方法是很難改變mRS結(jié)局的。本研究納入患者多為輕型卒中，故難以推測(cè)在重癥卒中伴高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者中，頭位對(duì)于預(yù)后是否有影響。有研究者認(rèn)為，平臥利于缺血性卒中大血管病變患者的血流再灌注，最近Doppler研究證實(shí)平臥可增加腦血流速度；而主張?zhí)Ц哳^位的觀點(diǎn)則認(rèn)為該體位可改善伴腦水腫患者的預(yù)后，降低死亡率。因此，是否需要在特殊重癥患者中通過(guò)抬高頭位來(lái)改變預(yù)后尚有待進(jìn)一步研究。

　　三聯(lián)抗血小板治療預(yù)防急性缺血性卒中/TIA患者復(fù)發(fā)的探索

　　缺血性卒中急性期和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者存在較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。目前指南對(duì)這類人群推薦阿司匹林+氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療（雙抗），并且雙抗預(yù)防效果優(yōu)于單用阿司匹林（單抗）。那么更為強(qiáng)效的抗血小板治療是否會(huì)取得更好預(yù)防效果呢？

　　TARDIS是一項(xiàng)國(guó)際前瞻性隨機(jī)開(kāi)放標(biāo)簽研究，旨在評(píng)價(jià)急性缺血性卒中和TIA患者接受三聯(lián)抗血小板治療（三抗）30天的有效性和安全性。入組患者為發(fā)病48小時(shí)內(nèi)的非心源性缺血性卒中或ABCD2評(píng)分＞4分的TIA患者，隨機(jī)分至強(qiáng)化抗血小板治療（阿司匹林/氯吡格雷/雙嘧達(dá)莫）或指南抗血小板（單獨(dú)氯吡格雷，或阿司匹林聯(lián)合雙嘧達(dá)莫）兩組治療30天，此后患者接受阿司匹林+雙嘧達(dá)莫或單獨(dú)氯吡格雷治療至90天。主要終點(diǎn)事件為卒中或TIA復(fù)發(fā)及3個(gè)月時(shí)的mRS。次要終點(diǎn)包括安全性評(píng)估及其他血管事件等。

　　2009年4月～2016年3月，入組了4個(gè)國(guó)家106個(gè)中心的3096例患者，基線平均年齡69歲，男性63%，既往卒中史11%，糖尿病19%。入組患者中70%為缺血性卒中（入組時(shí)未對(duì)基線NIHSS評(píng)分加以限定），平均NIHSS評(píng)分4分。30%的TIA患者，平均ABCD2評(píng)分5.5分。入組時(shí)10%患者發(fā)病時(shí)間＜12小時(shí)，31%的患者發(fā)病時(shí)間＜24小時(shí)。結(jié)果顯示，90天mRS評(píng)分在兩組之間未見(jiàn)差異，1年時(shí)三抗組在總體復(fù)發(fā)事件上也未表現(xiàn)更佳效果。在安全性方面，雖然90天致死性出血率在兩組無(wú)明顯差異，但三抗組的出血率明顯高于指南治療組。因此，本研究結(jié)論是不推薦三聯(lián)抗血小板治療。

　　該研究結(jié)果似乎并未證實(shí)強(qiáng)化抗血小板治療可減少輕型急性缺血性卒中患者短期再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及改善功能預(yù)后，這與中國(guó)CHANCE研究結(jié)論不太一致。與后者研究人群不同，TARDIS研究的90天時(shí)再發(fā)率較低，這可能是兩組間未產(chǎn)生明顯差異的原因。CHANCE研究證實(shí)了輕型卒中患者短期使用強(qiáng)化抗血小板治療可有更多臨床獲益，雖然TARDIS研究為中性結(jié)果，但還有待于類似CHANCE研究設(shè)計(jì)的POINT研究的結(jié)果，來(lái)說(shuō)明以上兩項(xiàng)研究結(jié)果的不同是來(lái)自人種還是抗血小板藥物種類。

　　腦出血后可以口服抗凝藥嗎？

　　腦出血（ICH）是口服抗凝治療常見(jiàn)并發(fā)癥，部分患者在出血事件之后由于深靜脈血栓、房顫等原因需要接受口服抗凝治療，這往往使醫(yī)生陷入兩難境地，尤其是對(duì)于存在腦淀粉樣血管病（CAA）相關(guān)的腦葉出血患者。那么抗凝治療對(duì)于腦出血患者的長(zhǎng)期預(yù)后究竟具有何種影響？

　　此項(xiàng)研究對(duì)來(lái)自3項(xiàng)臨床研究（OAT-ICH、ICH、ERICH）的患者個(gè)體數(shù)據(jù)進(jìn)行了薈萃分析?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)為18歲以上的原發(fā)性ICH患者（無(wú)既往腦出血事件），因非瓣膜性房顫而需要長(zhǎng)期口服華法林者。觀察了在腦出血事件1年后，口服抗凝治療（OAT）與死亡率、卒中復(fù)發(fā)及神經(jīng)功能mRS評(píng)分的相關(guān)性。

　　研究共納入了641例非腦葉出血患者（28%接受了OAT）和386例腦葉出血患者（23%接受了OAT），研究結(jié)果提示，基線血腫體積、CHADS2評(píng)分、HAS-BLED評(píng)分均與OAT無(wú)關(guān)。只有出院時(shí)mRS評(píng)分在腦葉出血組與OAT相關(guān)（P=0.011）。隨訪1年結(jié)果：在多變量分析中，非腦葉出血后OAT與死亡率降低（P＜0.0001）及神經(jīng)功能改善相關(guān)（P<0.0001）；同樣，在腦葉出血組，OAT與死亡率降低（P<0.0001）及神經(jīng)功能改善相關(guān)（P＜0.0001）。研究者進(jìn)一步根據(jù)Boston標(biāo)準(zhǔn)，在腦葉出血患者選取可能CAA診斷的患者（137例）和疑似CAA患者（55例）兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在CAA相關(guān)性腦出血中，OAT也與死亡率下降及良好的神經(jīng)功能缺損相關(guān)。在該研究中，并未發(fā)現(xiàn)OAT與腦出血復(fù)發(fā)之間有相關(guān)性。此研究證實(shí)了OAT與非腦葉和腦葉ICH后死亡率降低及良好結(jié)局相關(guān)。

　　長(zhǎng)期以來(lái)，大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為“ICH不能使用抗凝藥物”。本研究首次探討了腦出血與口服抗凝藥之間的相關(guān)性，提出長(zhǎng)期抗凝治療可以在原發(fā)性ICH患者中安全應(yīng)用，即使是高度懷疑CAA的患者也可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)。不過(guò)值得注意的是，這是一項(xiàng)小樣本薈萃分析的結(jié)果，且研究隨訪時(shí)間也較短。研究中選用的是華法林而非顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)較小的新型口服抗凝藥，因此結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。該研究提示，有必要開(kāi)展關(guān)于OAT用于既往ICH患者的長(zhǎng)期預(yù)后的隨機(jī)臨床研究。