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為臨床實(shí)踐解惑的卒中研究進(jìn)展——來(lái)自ISC 2017

2017-03-07 來(lái)源:中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日循環(huán)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:自2015年ISC上公布了5大血管內(nèi)治療研究以來(lái),應(yīng)用“全麻(GA)”還是“局麻”的爭(zhēng)議就從未停止過(guò)。HERMES協(xié)作組對(duì)MRCLEAN、ESCAPE、REVASCAT、SWIFTPRIME及EXTENDIA進(jìn)行了匯總分析,探討GA組與非GA組90天改良Rankin量表(mRS)評(píng)分的分布。

  在ISC2017上,不論是在卒中各領(lǐng)域的專場(chǎng),還是在最新揭曉科學(xué)研究口頭報(bào)告(Late-BreakingScienceOralAbstract)專場(chǎng),均發(fā)布了一些針對(duì)臨床實(shí)踐中長(zhǎng)期難以抉擇的問(wèn)題開(kāi)展的備受關(guān)注的研究,本報(bào)特邀復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科董強(qiáng)教授團(tuán)隊(duì)挑選了幾項(xiàng)研究進(jìn)行介紹和點(diǎn)評(píng)。

  為臨床實(shí)踐解惑的卒中研究進(jìn)展

  全麻可能降低卒中患者血管內(nèi)治療所獲益處

  自2015年ISC上公布了5大血管內(nèi)治療研究以來(lái),應(yīng)用“全麻(GA)”還是“局麻”的爭(zhēng)議就從未停止過(guò)。HERMES協(xié)作組對(duì)MRCLEAN、ESCAPE、REVASCAT、SWIFTPRIME及EXTENDIA進(jìn)行了匯總分析,探討GA組與非GA組90天改良Rankin量表(mRS)評(píng)分的分布。

  1287例卒中患者中634例進(jìn)行了血管內(nèi)治療,其中25%在GA下進(jìn)行?;€時(shí),GA組和非GA組年齡、NIHSS評(píng)分及至隨機(jī)分組的時(shí)間相似。結(jié)果顯示,血管內(nèi)治療在兩組中均可改善患者3個(gè)月時(shí)功能預(yù)后,但非GA組功能改善更明顯(P=0.01),且肺炎在GA組中更常見(jiàn)(P=0.03),兩組血管損傷風(fēng)險(xiǎn)類似。GA組從隨機(jī)分組至血管再通的中位時(shí)間顯著長(zhǎng)于非GA組(98min對(duì)75min,P<0.001)。因此,研究者認(rèn)為GA下接受血管內(nèi)治療的患者預(yù)后可能更差,臨床實(shí)踐中應(yīng)盡量避免GA。

  不論是在真實(shí)世界還是在臨床研究中,對(duì)患者隨機(jī)分配是否進(jìn)行全麻都是一個(gè)很棘手的問(wèn)題,因?yàn)榛颊邿┰甓o予GA實(shí)屬無(wú)奈選擇。盡管尚未報(bào)道這類患者應(yīng)用GA后的不良反應(yīng),但理論上包括低血壓在內(nèi)的麻醉后不良反應(yīng)與預(yù)后是相關(guān)的。本研究除外了基底動(dòng)脈閉塞的腦梗塞患者,而這部分患者基本上不得不進(jìn)行GA,并且本身預(yù)后就差。

  平臥未能增加康復(fù)機(jī)會(huì),半臥位也未能減少肺炎發(fā)生

  通常認(rèn)為平臥可能增加吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)指南建議早期急性缺血性卒中患者若無(wú)缺氧的顧慮,建議半臥位。另外,對(duì)于存在氣道阻塞或誤吸、顱內(nèi)壓增高患者,建議抬高頭位15°~30°。HeadPoST是一項(xiàng)國(guó)際多中心、前瞻性、整群隨機(jī)、交叉性、盲法評(píng)估結(jié)局的臨床研究,旨在評(píng)估急性卒中患者入院24小時(shí)內(nèi)采用平臥(0°)或半臥位(≥30°)中的哪種方式更有益于90天時(shí)的康復(fù)。

  研究納入18歲以上來(lái)自19個(gè)國(guó)家和地區(qū)114家醫(yī)院的11000余例卒中患者,大部分來(lái)自英國(guó)和中國(guó),平均年齡68歲,40%為女性,平均NIHSS評(píng)分4分。結(jié)果發(fā)現(xiàn),卒中后頭部位置并不顯著改變90天時(shí)mRS評(píng)分,同時(shí)還發(fā)現(xiàn)平臥并未顯著增加肺炎發(fā)生率,而且在任何亞組分析中也并未發(fā)現(xiàn)平臥的危害性。

  本研究采用mRS評(píng)分作為終點(diǎn)存在局限性,采用如此短暫的干預(yù)時(shí)間和簡(jiǎn)單的干預(yù)方法是很難改變mRS結(jié)局的。本研究納入患者多為輕型卒中,故難以推測(cè)在重癥卒中伴高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者中,頭位對(duì)于預(yù)后是否有影響。有研究者認(rèn)為,平臥利于缺血性卒中大血管病變患者的血流再灌注,最近Doppler研究證實(shí)平臥可增加腦血流速度;而主張?zhí)Ц哳^位的觀點(diǎn)則認(rèn)為該體位可改善伴腦水腫患者的預(yù)后,降低死亡率。因此,是否需要在特殊重癥患者中通過(guò)抬高頭位來(lái)改變預(yù)后尚有待進(jìn)一步研究。

  三聯(lián)抗血小板治療預(yù)防急性缺血性卒中/TIA患者復(fù)發(fā)的探索

  缺血性卒中急性期和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者存在較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。目前指南對(duì)這類人群推薦阿司匹林+氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療(雙抗),并且雙抗預(yù)防效果優(yōu)于單用阿司匹林(單抗)。那么更為強(qiáng)效的抗血小板治療是否會(huì)取得更好預(yù)防效果呢?

  TARDIS是一項(xiàng)國(guó)際前瞻性隨機(jī)開(kāi)放標(biāo)簽研究,旨在評(píng)價(jià)急性缺血性卒中和TIA患者接受三聯(lián)抗血小板治療(三抗)30天的有效性和安全性。入組患者為發(fā)病48小時(shí)內(nèi)的非心源性缺血性卒中或ABCD2評(píng)分>4分的TIA患者,隨機(jī)分至強(qiáng)化抗血小板治療(阿司匹林/氯吡格雷/雙嘧達(dá)莫)或指南抗血小板(單獨(dú)氯吡格雷,或阿司匹林聯(lián)合雙嘧達(dá)莫)兩組治療30天,此后患者接受阿司匹林+雙嘧達(dá)莫或單獨(dú)氯吡格雷治療至90天。主要終點(diǎn)事件為卒中或TIA復(fù)發(fā)及3個(gè)月時(shí)的mRS。次要終點(diǎn)包括安全性評(píng)估及其他血管事件等。

  2009年4月~2016年3月,入組了4個(gè)國(guó)家106個(gè)中心的3096例患者,基線平均年齡69歲,男性63%,既往卒中史11%,糖尿病19%。入組患者中70%為缺血性卒中(入組時(shí)未對(duì)基線NIHSS評(píng)分加以限定),平均NIHSS評(píng)分4分。30%的TIA患者,平均ABCD2評(píng)分5.5分。入組時(shí)10%患者發(fā)病時(shí)間<12小時(shí),31%的患者發(fā)病時(shí)間<24小時(shí)。結(jié)果顯示,90天mRS評(píng)分在兩組之間未見(jiàn)差異,1年時(shí)三抗組在總體復(fù)發(fā)事件上也未表現(xiàn)更佳效果。在安全性方面,雖然90天致死性出血率在兩組無(wú)明顯差異,但三抗組的出血率明顯高于指南治療組。因此,本研究結(jié)論是不推薦三聯(lián)抗血小板治療。

  該研究結(jié)果似乎并未證實(shí)強(qiáng)化抗血小板治療可減少輕型急性缺血性卒中患者短期再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及改善功能預(yù)后,這與中國(guó)CHANCE研究結(jié)論不太一致。與后者研究人群不同,TARDIS研究的90天時(shí)再發(fā)率較低,這可能是兩組間未產(chǎn)生明顯差異的原因。CHANCE研究證實(shí)了輕型卒中患者短期使用強(qiáng)化抗血小板治療可有更多臨床獲益,雖然TARDIS研究為中性結(jié)果,但還有待于類似CHANCE研究設(shè)計(jì)的POINT研究的結(jié)果,來(lái)說(shuō)明以上兩項(xiàng)研究結(jié)果的不同是來(lái)自人種還是抗血小板藥物種類。

  腦出血后可以口服抗凝藥嗎?

  腦出血(ICH)是口服抗凝治療常見(jiàn)并發(fā)癥,部分患者在出血事件之后由于深靜脈血栓、房顫等原因需要接受口服抗凝治療,這往往使醫(yī)生陷入兩難境地,尤其是對(duì)于存在腦淀粉樣血管病(CAA)相關(guān)的腦葉出血患者。那么抗凝治療對(duì)于腦出血患者的長(zhǎng)期預(yù)后究竟具有何種影響?

  此項(xiàng)研究對(duì)來(lái)自3項(xiàng)臨床研究(OAT-ICH、ICH、ERICH)的患者個(gè)體數(shù)據(jù)進(jìn)行了薈萃分析?;颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)為18歲以上的原發(fā)性ICH患者(無(wú)既往腦出血事件),因非瓣膜性房顫而需要長(zhǎng)期口服華法林者。觀察了在腦出血事件1年后,口服抗凝治療(OAT)與死亡率、卒中復(fù)發(fā)及神經(jīng)功能mRS評(píng)分的相關(guān)性。

  研究共納入了641例非腦葉出血患者(28%接受了OAT)和386例腦葉出血患者(23%接受了OAT),研究結(jié)果提示,基線血腫體積、CHADS2評(píng)分、HAS-BLED評(píng)分均與OAT無(wú)關(guān)。只有出院時(shí)mRS評(píng)分在腦葉出血組與OAT相關(guān)(P=0.011)。隨訪1年結(jié)果:在多變量分析中,非腦葉出血后OAT與死亡率降低(P<0.0001)及神經(jīng)功能改善相關(guān)(P<0.0001);同樣,在腦葉出血組,OAT與死亡率降低(P<0.0001)及神經(jīng)功能改善相關(guān)(P<0.0001)。研究者進(jìn)一步根據(jù)Boston標(biāo)準(zhǔn),在腦葉出血患者選取可能CAA診斷的患者(137例)和疑似CAA患者(55例)兩組,結(jié)果發(fā)現(xiàn),在CAA相關(guān)性腦出血中,OAT也與死亡率下降及良好的神經(jīng)功能缺損相關(guān)。在該研究中,并未發(fā)現(xiàn)OAT與腦出血復(fù)發(fā)之間有相關(guān)性。此研究證實(shí)了OAT與非腦葉和腦葉ICH后死亡率降低及良好結(jié)局相關(guān)。

  長(zhǎng)期以來(lái),大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為“ICH不能使用抗凝藥物”。本研究首次探討了腦出血與口服抗凝藥之間的相關(guān)性,提出長(zhǎng)期抗凝治療可以在原發(fā)性ICH患者中安全應(yīng)用,即使是高度懷疑CAA的患者也可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)。不過(guò)值得注意的是,這是一項(xiàng)小樣本薈萃分析的結(jié)果,且研究隨訪時(shí)間也較短。研究中選用的是華法林而非顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)較小的新型口服抗凝藥,因此結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。該研究提示,有必要開(kāi)展關(guān)于OAT用于既往ICH患者的長(zhǎng)期預(yù)后的隨機(jī)臨床研究。

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