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老年精神分裂癥+殘留癥狀:管理要點(diǎn)

2017-03-03 來源:醫(yī)脈通精神科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:既往研究并未針對精神分裂癥的殘留癥狀給出明確定義;然而,這些癥狀在精神分裂癥譜系障礙的治療中卻處于關(guān)鍵位置。

  雖然同為慢性病,但精神分裂癥的病程與糖尿病等軀體疾病有所不同:一些患者可以實(shí)現(xiàn)緩解,無任何癥狀,但也有很多患者需要與癥狀共存。

  AhsanY.Khan等通過回顧文獻(xiàn),對精神分裂癥殘留癥狀(主要為老年個體)的管理進(jìn)行了探討,以下為主要內(nèi)容:

  概述

  既往研究并未針對精神分裂癥的殘留癥狀給出明確定義;然而,這些癥狀在精神分裂癥譜系障礙的治療中卻處于關(guān)鍵位置。例如,很多患者可能存在陰性癥狀,如社交或情感退縮、精力下降等;盡管典型的精神病性行為已經(jīng)消失,但一些患者可能仍存在怪異的信念。藥物治療是精神障礙的主要治療手段,但針對慢性精神障礙的殘留癥狀,社會心理層面的干預(yù)或許更為重要。

  德國的一項(xiàng)自然研究評估了精神分裂癥患者殘留癥狀的發(fā)生率及特征。研究中,存在殘留癥狀被定義為PANSS條目得分>1,這一標(biāo)準(zhǔn)可能較為嚴(yán)格。本項(xiàng)多中心研究共納入了399名18-65歲符合DSM-IV-TR精神分裂癥、精神分裂癥樣障礙、妄想性障礙或分裂情感性障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的個體。結(jié)果顯示,236名出院時達(dá)到緩解的患者中,有94%存在至少1種殘留癥狀,69%存在至少4種殘留癥狀。

  由此可見,緩解患者的殘留癥狀相當(dāng)常見,最常出現(xiàn)的包括:情感平淡;思維形式障礙;被動或興趣缺乏性社交退縮;情感退縮;缺乏決策力及自知力;注意力受損;針對軀體的擔(dān)心;抽象思維困難;焦慮;難以與他人建立友好關(guān)系。

  出院時病情緩解的患者中,陽性癥狀同樣存在,如存在妄想及幻覺的患者比例分別為17%和10%。研究者得到結(jié)論:殘留癥狀的嚴(yán)重度與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),并對患者的轉(zhuǎn)歸具有消極影響。研究者還指出,精神分裂癥的殘留癥狀在數(shù)量和體量上均超過陰性癥狀,超過三分之二的患者在基線時既已存在這些癥狀,其起源值得探討。

  另外,存在殘留癥狀的精神分裂癥患者往往年齡相對較大,常共病軀體疾病及認(rèn)知問題,缺乏社會支持。相比于年輕患者,這些患者可能更需要社會心理層面的干預(yù)。本文主要針對老年患者展開探討。

  精神分裂癥殘留癥狀的管理

  探討老年精神分裂癥患者藥物治療的研究不多,一個可能的原因在于這一群體用藥的顧慮較多,而現(xiàn)有證據(jù)主要來自于年輕時發(fā)病的老年患者?!傅蛣┝科鹗?,緩慢加量」是老年精神病學(xué)領(lǐng)域出現(xiàn)頻率很高的一句話,因?yàn)檫@一年齡群體往往對藥物副作用較為敏感,如心血管、代謝、抗膽堿及錐體外系副作用,也更容易出體位性低血壓、鎮(zhèn)靜、跌倒及惡性綜合征。

  其中,老年精神分裂癥患者發(fā)生EPS及抗膽堿能綜合征的風(fēng)險(xiǎn)須引起重視,其原因可能為多巴胺及膽堿能神經(jīng)元的退行性變。經(jīng)典抗精神病藥引發(fā)遲發(fā)性運(yùn)動障礙的風(fēng)險(xiǎn)是非典型抗精神病藥的近2倍。鎮(zhèn)靜、體位性低血壓及抗膽堿能效應(yīng)可引發(fā)認(rèn)知渾濁,惡化認(rèn)知損害,升高跌倒風(fēng)險(xiǎn),尤其是老年患者。氯氮平和奧氮平與體重增加及治療相關(guān)2型糖尿病的相關(guān)性最強(qiáng)。

  理論上講,老年患者抗精神病藥的起始劑量應(yīng)為青壯年的四分之一,每日總劑量應(yīng)為青壯年的三分之一至二分之一,可參考下表。為確保安全性,患者應(yīng)規(guī)律監(jiān)測血常規(guī)、代謝全套、心電圖、直立狀態(tài)下的生命體征、異常不自主運(yùn)動及體重等。

  若患者在緩解后仍存在陰性癥狀,很重要的一點(diǎn)是評估這些癥狀為原發(fā)性還是繼發(fā)性,是否與藥物不良反應(yīng)(帕金森綜合征)、未經(jīng)治療的抑郁癥狀或持續(xù)存在的陽性癥狀相關(guān)。應(yīng)針對病因開展治療,如使用抗精神病藥治療原發(fā)性陰性癥狀,抗抑郁藥治療抑郁,抗焦慮藥治療焦慮,抗帕金森藥物或降低抗精神病藥劑量以治療EPS。

  鑒別精神分裂癥患者的陰性及抑郁癥狀具有重要意義。陰性癥狀包括情感平淡、言語匱乏、動機(jī)下降及快感缺失等,而抑郁的臨床表現(xiàn)則包括心境低落、認(rèn)知問題、睡眠紊亂及食欲下降等。另外,若病程長期遷延,癥狀譜系也會傾向于接近陰性癥狀。

  藥物相互作用同樣值得考慮。針對精神分裂癥患者的抑郁癥狀,指南推薦首選SSRIs與非典型抗精神病藥聯(lián)用,其次是文拉法辛及安非他酮。

  治療殘留癥狀時,另一點(diǎn)在于不要停藥:停藥者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)為堅(jiān)持用藥者的5倍。長效針劑可能是一個選項(xiàng),但目前尚無針對老年患者的治療推薦,故仍建議謹(jǐn)慎用藥,采用最低有效劑量。

  隨著抗精神病藥使用的普及,電休克在老年患者中的應(yīng)用逐漸減少。一項(xiàng)2009年發(fā)表的薈萃分析中,對照研究及非對照研究中,重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)的效應(yīng)值存在沖突,仍需進(jìn)一步研究。

  心理治療及社會心理干預(yù)

  在給予足夠藥物治療的基礎(chǔ)上,精神分裂癥患者若仍持續(xù)存在精神病性癥狀,則應(yīng)考慮聯(lián)用心理治療或社會心理干預(yù)。認(rèn)知行為治療(CBT)有助于降低這些患者的復(fù)發(fā)率,改善患者的精神狀態(tài)。動機(jī)及自知力缺乏可能尤其難以治療,CBT可發(fā)揮一定作用。心理治療可幫助患者:

  增強(qiáng)理解疾病的能力

  合理應(yīng)對疾病

  了解復(fù)發(fā)

  更早尋求治療

  另外,APA指南推薦咨詢及支持性治療;討論應(yīng)邀請家人及配偶加入,進(jìn)而為患者創(chuàng)造支持性及非評判性的環(huán)境。

  存在殘留癥狀的老年精神分裂癥患者教育程度往往較低,職業(yè)成就不高,或難以發(fā)展長期持續(xù)的關(guān)系。早年為患者提供支持的家庭成員(如父母)在患者年長后往往沒有能力繼續(xù)提供支持。這些患者維持穩(wěn)定婚姻或擁有子女的比例同樣相對較低,提示其獨(dú)居的可能性較高。這一情況下,主動性社區(qū)治療(assertivecommunitytreatment,ACT)或可提供支持,減少復(fù)發(fā)及住院。其關(guān)鍵組分包括:

  多學(xué)科團(tuán)隊(duì),包括處方藥物者;

  團(tuán)隊(duì)成員共享個案資料

  直接提供服務(wù)

  頻繁接觸患者

  較低的患者/工作人員比

  將服務(wù)對象擴(kuò)展至整個社區(qū)

  重視軀體共病

  精神分裂癥患者共病軀體疾病的比例很高,如糖尿病、冠心病、消化道疾病等,與生活方式、吸煙、自理能力欠佳、飲食不健康等因素有關(guān)。

  一旦共病軀體疾病,精神分裂癥患者的診斷往往存在延遲,進(jìn)而引發(fā)更多急性共病,甚至造成早亡。研究顯示,心血管疾病是美國精神障礙患者的頭號死因,抗精神病藥的代謝副作用扮演了重要的角色。

  精神分裂癥應(yīng)治到什么程度?

  隨著精神分裂癥緩解定義的提出及治療水平的提高,目前人們對于治療轉(zhuǎn)歸的期望值高于20年前。治療精神分裂癥患者時,醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)考慮以下治療目標(biāo):

  預(yù)防復(fù)發(fā)及因精神疾病急性入院;

  基于循證學(xué)證據(jù),盡可能減輕及監(jiān)測治療過程中的副作用;

  監(jiān)測患者的依從性,考慮結(jié)合患者意愿使用長效針劑;

  推進(jìn)后續(xù)的安全性評估,包括自殺風(fēng)險(xiǎn)評估;

  將目光投向陽性癥狀之外,如陰性及認(rèn)知癥狀;

  鼓勵患者家屬、照料者及治療團(tuán)隊(duì)成員之間的互動;

  為患者提供心理健康教育及社交技能訓(xùn)練,協(xié)助其職業(yè)康復(fù);

  就健康生活方式及常見軀體共病等事宜對患者及其家屬開展教育;

  開展基線篩查及隨訪,早期識別及治療軀體共?。?/p>

  改善功能水平及生活質(zhì)量。

  結(jié)語

  近些年來,人們針對精神分裂癥殘留癥狀的認(rèn)識逐漸深入,但仍未能充分理解其性質(zhì)??紤]到大部分此類患者均為所謂的「老病號」,精神科醫(yī)師需要考慮的因素可能更多,包括藥物副作用等。除必要的藥物治療外,健康教育等可能同樣重要。

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