慢性腎臟?。–KD）是導(dǎo)致死亡的非傳染性病因，現(xiàn)有的控制血壓（BP）的方法僅可延緩CKD進展并不能阻止進展。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）阻斷劑—血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEi）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）—可改善CKD患者腎臟結(jié)局，但不足的是RAAS阻斷劑存在醛固酮逃逸現(xiàn)象僅部分患者有效。

　　研究表明，鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）對心血管具有保護作用，且可有效治療頑固性高血壓；但MRA對CKD進展的影響尚不十分明確。為此，芝加哥大學(xué)的GeorgeBakris和同事對現(xiàn)有的關(guān)于MRA的研究進行了概述。

　　阻斷醛固酮

　　螺內(nèi)酯（第一代類固醇MRA）是一種非選擇性拮抗劑，可阻斷雄激素/孕酮受體導(dǎo)致男子乳腺發(fā)育。依普利酮是一種選擇性拮抗劑，但其療效較低。目前有關(guān)MRA的研究重點主要為抵抗醛固酮過量引起的副作用。

　　小鼠模型顯示，螺內(nèi)酯可顯著降低軟組織和血管鈣化，延長生存期，且不影響血清鈣或磷水平。依普利酮可有效逆轉(zhuǎn)醛固酮引起的腎小球肥大和系膜擴張；抵抗醛固酮引起的ACE-2減少、ACE/ACE-2比增加的作用，繼而增加ACE-2濃度。

　　血液透析患者服用螺內(nèi)酯（50mg，3次/周）可控制和改善頸動脈粥樣硬化性疾病。低劑量安體舒通（25mg，3次/周）可降低內(nèi)皮功能障礙和心率變異性。

　　服用螺內(nèi)酯25mg/天的ESRD不伴心衰的患者心源性腦血管死亡率為4%，而對照組為11.7%；總死亡率也顯著降低。主要作用機制為螺內(nèi)酯可改善內(nèi)皮功能、降低左心室大小，且獨立于BP控制或腎臟鈉排泄。

　　活供體腎移植受者使用螺內(nèi)酯（25mg，術(shù)前1天，術(shù)后3天）可減少氧化應(yīng)激，且不影響腎功能或減少腎小管損傷生物標志物。

　　降低尿蛋白

　　降低蛋白尿可延緩腎功能下降。MRA是目前抗ACEi或ARB治療的CKD蛋白尿患者的標準治療藥。薈萃分析顯示，螺內(nèi)酯可顯著降低糖尿病腎病患者蛋白尿和尿蛋白/肌酐比。

　　接受ACEi/ARB治療的CKD蛋白尿患者使用MRA可有效降低蛋白尿和血壓；依普利酮（50mg/天）與ACEi/ARB聯(lián)合使用可顯著降低尿蛋白和尿白蛋白與肌酐比。

　　臨床上使用MRA的主要副作用是可降低估計腎小球濾過率（eGFR）、引起高鉀血癥，尤其是晚期CKD患者。隨機對照試驗顯示，螺內(nèi)酯治療1年，患者尿蛋白/肌酐比從2.1g/g降至0.9g/g；eGFR從相比基線下降9.1%降至6.2%，而對照組為相比基線下降9%。

　　最新研究表明，24小時蛋白尿≥1g（平均3g）的糖尿病或非糖尿病CKD患者，接受螺內(nèi)酯（25mg/天）和ACEi/ARB聯(lián)合治療第1個月eGFR急劇下降（平均減少5.1ml/min/1.73m2），隨后趨于穩(wěn)定；蛋白尿降低61%。

　　治療初期eGFR降低可能是由血液動力學(xué)改變導(dǎo)致的短暫性作用，早期干預(yù)后長期MRA治療可減緩eGFR下降速度，CKD2期和3期患者早期干預(yù)可獲益于MRA長期治療。晚期CKD患者腎功能受限，即使輕度eGFR降低也不能耐受，不適宜使用雙重RAAS阻斷。

　　高鉀血癥

　　據(jù)報道，螺內(nèi)酯12.5mg/天治療1周后血鉀平均增加0.4mEq/L；MRA治療的患者高鉀血癥風(fēng)險增加一倍，高鉀血癥仍然是MRA應(yīng)用的主要難點。MRA治療時給予耐受良好的鉀結(jié)合劑有助于評估高鉀血癥風(fēng)險患者使用MRA的潛在風(fēng)險或降低RAAS阻斷劑劑量。

　　MRA治療時通常會給予低鉀飲食和袢利尿劑以降低高鉀血癥風(fēng)險，但在臨床上，效果并不十分理想，大多數(shù)患者需停用MRA。聚苯乙烯磺酸鈉是晚期CKD患者高鉀血癥的常用治療藥，但有效性和安全性并不理想。而新型鉀結(jié)合劑patiromer和ZS-9的出現(xiàn)，為患者帶來了福音。

　　Patiromer是唯一獲批的用于CKD和RAAS抑制劑慢性高鉀血癥的藥物。最常見的不良反應(yīng)有：便秘，低鎂血癥，低鉀血癥，腹瀉，惡心，腹部不適和腸胃脹氣。

　　ZS-9是一種不溶于水，不被人體吸收的陽離子交換劑，主要在腸道內(nèi)發(fā)揮作用。ZS-9可預(yù)防RAAS抑制劑引起的高鉀血癥，治療48小時后可有效降低血鉀水平，維持正常血鉀水平。最常見的副作用是胃腸道不適，包括便秘。ZS-9目前正在接受FDA審查，有望在2017年獲批。

　　Finerenone

　　Finerenone是一種新型選擇性非類固醇MRA，高鉀血癥風(fēng)險較低，可選擇性與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合。多中心隨機對照試驗表明，finerenone可降低尿蛋白（劑量依賴性），且具有較低的高鉀血癥風(fēng)險。目前尚處于研究階段。

　　現(xiàn)有的研究支持使用MRA減緩CKD進展；MRAs與新型鉀結(jié)合劑的聯(lián)合使用為應(yīng)用于CKD3b-5期患者奠定了基礎(chǔ)。