?？∑娼淌谠L談：慢乙肝的長期治療及挽救治療

2017-02-28 來源：醫(yī)脈通肝臟科標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：核苷(酸)類藥物治療慢乙肝的過程中產(chǎn)生病毒耐藥是影響抗病毒療效的重要原因之一，病毒耐藥后，可引起患者HBVDNA反彈和ALT水平上升，少數(shù)人可能發(fā)生肝衰竭，威脅患者的生命。

　　2017年2月15-19日，第26屆亞太肝臟研究協(xié)會年會(APASL2017)在中國上海盛大召開。APASL會議期間，吉林大學第一醫(yī)院副院長?？∑娼淌卺槍β腋沃委煹拈L期治療、挽救治療及停藥時機等問題接受了醫(yī)脈通采訪。

　　病毒耐藥后的挽救治療

　　核苷(酸)類藥物治療慢乙肝的過程中產(chǎn)生病毒耐藥是影響抗病毒療效的重要原因之一，病毒耐藥后，可引起患者HBVDNA反彈和ALT水平上升，少數(shù)人可能發(fā)生肝衰竭，威脅患者的生命。我們國家核苷(酸)類抗病毒藥物品種比較多，由于價格的原因以及各種銷售渠道的差別，我們在臨床應用上有一些是強效抗病毒藥，這些藥物一般不太會產(chǎn)生耐藥，但是也有一些藥物會產(chǎn)生臨床耐藥。

　　針對臨床耐藥，第一是要及時發(fā)現(xiàn)。一般來講，我們要每三到六個月內(nèi)檢查病人的肝功，測量病人病毒的載量，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，就要考慮換藥。其次，患者需要謹遵醫(yī)囑，定期、規(guī)律服用藥物，不可漏掉吃藥的次數(shù)。一旦出現(xiàn)漏藥，就會更容易產(chǎn)生耐藥了。再有，病人不顧醫(yī)囑，治療療程不足便自主停藥，也會產(chǎn)生耐藥。

　　針對這些耐藥情況，要進行密切監(jiān)測。眾所周知，慢乙肝的治療是長期治療策略，即便個別病人能夠停藥，對停藥的病人也要觀察是否出現(xiàn)反彈，如果出現(xiàn)反彈，也應該及時應用原有藥物，一旦發(fā)現(xiàn)耐藥應該及時應用強效抗病毒藥。以往需要檢測病人的耐藥位點，比較復雜，替諾福韋上市以后，替諾福韋會解決絕大多數(shù)乙肝病毒耐藥的問題，所以這樣一來，對于基層醫(yī)院就比較方便，不需要進行耐藥基因的檢測，及時用藥就會挽救絕大部分已經(jīng)耐藥的病人。“挽救治療”的時機最好在HBVDNA剛剛開始反彈，ALT尚未升高時就開始實施，“挽救”得越早，效果越好，將來的耐藥率越低。

　　長期治療強調(diào)高效低耐

　　指南中也推薦了其他抗乙肝藥物，但是現(xiàn)在如果藥物的可及性越來越好，我們還是強調(diào)優(yōu)先選擇強效低耐藥物。慢乙肝的治療是長期治療策略，長期治療的耐藥是一個非常重要的問題，如果選擇容易耐藥的藥物，出現(xiàn)耐藥以后后續(xù)的處理更加麻煩，所以從藥品經(jīng)濟學、長期的治療效益來講，強效低耐作為優(yōu)先選擇是性價比最高的，所以我們也強調(diào)臨床醫(yī)生，尤其是基層醫(yī)生、基層病人，應告知其這一原則，從長遠來看使用強效低耐藥物的性價比較其他藥物要高。

　　還有一點，長期治療如果出現(xiàn)耐藥以后，后續(xù)的處理比較麻煩，尤其在基層可能各種檢測也不到位，不能很好的監(jiān)測隨訪。一旦出現(xiàn)耐藥，病情進展對病人非常不利，所以綜合來看，耐藥的控制首選強效低耐藥。

　　從長期治療來講，副作用不容忽視。慢乙肝抗病毒藥物都有一些副作用，這個副作用發(fā)生率也不是很高，不能因為副作用而影響藥物的使用。在整個治療過程中要監(jiān)測病情的變化，密切隨訪。有時候病人會出現(xiàn)肝癌的發(fā)生，尤其肝硬化的病人，我們強調(diào)肝硬化的病人通過抗病毒的治療，盡管抗病毒治療有效，肝硬化可以逆轉，但是仍然有一部分病人會發(fā)展為肝癌。就是說盡管控制了病毒，控制了病源，但是病情并沒有完全控制，病情還會進展，尤其是肝纖維化可能還要進展，肝癌仍然會發(fā)生，所以我們強調(diào)在這個過程中要密切監(jiān)測隨訪，清除告知病人，早期發(fā)現(xiàn)肝癌早期救治。

　　慢乙肝的停藥時機

　　乙型肝炎治療到目前為止，無論是干擾素還是核苷(酸)類似物這兩類藥物療效都比較滿意，但并不是最好的藥物。最好的藥物應該是治療療程短、比較容易獲得、使用方便，副作用小。核苷類似物是口服藥物，使用方便，副作用小，但核苷類似物需要長期服用，甚至有人認為需要終身用藥。停藥后很多病人會出現(xiàn)復發(fā)。因此，究竟何時停藥以及停藥后復發(fā)問題，到目前為止，指南并沒有推薦理想的停藥指征。

　　現(xiàn)在一些專家做了一些探索，比如檢測表面抗原的滴度，如果表面抗原低度下降比較明顯，可能停藥以后就會比較安全。但目前仍然缺乏大數(shù)據(jù)來支持，所以有必要進行進一步的研究和探索。除了表面抗原體以外，可能還會有其他的一些，比如說核心抗體、核心抗原、e抗原的滴度，這些在未來有可能成為乙肝病毒停藥的指標，但目前還缺乏足夠的證據(jù)。

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疏肝健脾、清熱利濕、活血化瘀。用于慢性乙型肝炎屬肝郁脾虛兼濕熱瘀滯證，癥見：脅肋脹滿疼痛，脘痞腹脹，胃納不佳，四肢倦怠，小便色黃等。

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補肝腎，益氣活血。用于乙型肝炎，辨證屬于肝腎兩虛證候。臨床表現(xiàn)為：肝區(qū)隱痛不適，全身乏力，腰膝酸軟，氣短心悸，自汗，頭暈，納少，舌淡，脈弱。

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清肝利膽，利濕解毒。用于肝膽濕熱引起的黃疸(或無黃疸)、發(fā)燒(或低燒)口干苦或口黏臭見上述證候者。

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清熱解毒，疏肝利膽。用于乙型肝炎，辯證屬于肝膽濕熱內(nèi)蘊者。臨床表現(xiàn)為：肝區(qū)熱痛，全身乏力，口苦咽干，頭暈耳鳴或面紅耳赤，心煩易怒，大便干結，小便少而黃，舌苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。

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恩替卡韋片：本品適用于病毒復制活躍，血清轉氨酶ALT持續(xù)升高或肝臟組織學顯示有活動性病變的慢性成人乙型肝炎的治療。復方鱉甲軟肝片：軟堅散結，化瘀解毒，益氣養(yǎng)血。用于慢性乙型肝炎肝纖維化，以及早期肝硬化屬瘀血阻絡、氣血虧虛兼熱毒未盡證。癥見：脅肋隱痛或脅下痞塊，面色晦暗．脘腹脹滿，納差便溏，神疲乏力，口干且苦，赤縷紅絲等。

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