換用氯氮平時(shí)，原抗精神病藥應(yīng)驟停還是漸停？

2017-02-25 來源：醫(yī)脈通精神科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：針對當(dāng)前抗精神病藥治療應(yīng)答不佳的精神分裂癥患者，換用氯氮平的情況較為常見。然而，當(dāng)前藥物應(yīng)驟停還是漸停，目前尚存爭議。

　　本項(xiàng)小規(guī)模隨機(jī)雙盲對照研究顯示，在停用當(dāng)前抗精神病藥并換用氯氮平時(shí)，驟停和漸停在療效及耐受性方面總體無顯著差異。

　　針對當(dāng)前抗精神病藥治療應(yīng)答不佳的精神分裂癥患者，換用氯氮平的情況較為常見。然而，當(dāng)前藥物應(yīng)驟停還是漸停，目前尚存爭議。若驟停，患者似乎可能出現(xiàn)停藥/反跳癥狀及超敏綜合征，同時(shí)面臨療效“青黃不接”而病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)；若漸停，兩藥并行使用時(shí)的副作用則不可忽視。既往曾有比較驟停及漸停的研究，但所有此類研究均采用開放標(biāo)簽或單盲設(shè)計(jì)，尚無一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對照研究。

　　一項(xiàng)發(fā)表于2月JClinPsychiatry（影響因子5.408）、為期8周的隨機(jī)雙盲對照研究中，加拿大成癮和精神衛(wèi)生中心（CAMH）等機(jī)構(gòu)的研究者試圖比較驟?；驖u停原藥的療效及副作用。滿足DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)、存在換用氯氮平指征的難治性精神分裂癥/分裂情感性障礙門診患者被隨機(jī)分入驟停組或漸停組，驟停組受試者在基線時(shí)即完全停用原抗精神病藥；漸停組則采用每周減量25%的方案。兩組氯氮平均逐漸滴定加量，以12.5mg起始，每天加量25mg，第12天時(shí)加量至300mg，維持3周，并基于臨床狀況調(diào)整劑量。

　　研究主要轉(zhuǎn)歸為簡明精神病評定量表（BPRS）、臨床總體印象——嚴(yán)重度量表（CGI-S）、Calgary精神分裂癥抑郁量表（CDSS）、10條目的藥物態(tài)度問卷（DAI-10）及自知力評估計(jì)劃表（SAI）等；其他轉(zhuǎn)歸包括Simpson-Angus錐體外系反應(yīng)量表、Barnes靜坐不能評定量表（BARS）、異常不自主運(yùn)動量表（AIMS）及UKU副作用量表。評估時(shí)間為第1、2、3、4、8周。

　　研究結(jié)果

　　研究共納入了33名患者，其中驟停組及漸停組分別為15和18人，平均年齡分別為34.9歲及32.9歲；擬停用的抗精神病藥包括奧氮平、喹硫平、利培酮、氟哌啶醇、奮乃靜等，7名受試者為聯(lián)合用藥。主要發(fā)現(xiàn)如下：

　　療效

　　兩組受試者在BPRS總分、BPRS現(xiàn)實(shí)扭曲因子得分、焦慮抑郁因子得分及CGI-S得分方面均有顯著改善。兩組在基線至研究終點(diǎn)的所有療效轉(zhuǎn)歸上均無顯著差異。

　　DAI主要用于調(diào)查精神疾病患者對抗精神病藥物的認(rèn)識和服藥經(jīng)歷，總分越高表明患者的依從性越好。驟停組DAI得分在第2周時(shí)有所下降，隨后增加；漸停組則始終保持穩(wěn)定。

　　不良反應(yīng)

　　兩組在不良反應(yīng)轉(zhuǎn)歸得分變化方面無顯著差異；混合模型重復(fù)測量顯示，僅有UKU精神副作用量表呈分組和時(shí)間的交互效應(yīng)（P=0.038）：驟停組得分緩慢下降，漸停組在第1周下降，第2周上升，隨后下降，第8周時(shí)低于驟停組。

　　討論

　　本項(xiàng)研究的發(fā)現(xiàn)包括兩個(gè)層面：1.針對難治性精神分裂癥及分裂情感性障礙患者，換用氯氮平確可帶來病情的改善；2.總體而言，驟停與漸停原抗精神病藥在療效及耐受性方面均無顯著差異，尤其是后者似乎并不比前者更安全。

　　之所以出現(xiàn)這一現(xiàn)象，有若干種可能的解釋。首先，氯氮平的藥理學(xué)效應(yīng)復(fù)雜，這一特性或有助于抵御驟停藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)，如其針對膽堿能的效應(yīng)或可對抗停藥癥狀，尤其是當(dāng)原藥物具有較強(qiáng)的抗膽堿能效應(yīng)時(shí)。另一種可能是，即便換用的是氯氮平之外的其他藥物，驟停和漸停同樣不存在差別；2017年的最新meta分析也得到了類似的結(jié)論。

　　值得注意的是，本研究為先導(dǎo)研究，樣本量較小，結(jié)果仍需在規(guī)模更大的研究中進(jìn)一步復(fù)制。

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