目前，腦血管病已成為我國居民第一位死亡原因，其中約60%~70%為缺血性卒中。大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中（LAA）是缺血性卒中的重要病因亞型，中國國家卒中登記（CNSR）數(shù)據(jù)顯示，LAA約占所有缺血性卒中的45%?；颊邉?dòng)脈的粥樣硬化性改變導(dǎo)致顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞，從而引發(fā)缺血性卒中，導(dǎo)致患者不良預(yù)后和嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。LAA的治療涉及降壓、降脂、抗栓以及手術(shù)干預(yù)等多種綜合管理措施，其中，他汀通過降脂、穩(wěn)定斑塊對于治療顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄、降低缺血性卒中復(fù)發(fā)具有重要作用，也是相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。

　　支架治療

　　近期短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、卒中、顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者是卒中復(fù)發(fā)的高危人群，SAMMPRIS研究是首項(xiàng)卒中二級預(yù)防研究，在高危顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（70%~99%）患者中比較了積極藥物治療（藥物組）與積極藥物治療+經(jīng)皮血管成形支架置入術(shù)（PTAS）治療（PTAS組）對卒中復(fù)發(fā)的預(yù)防作用。其中，積極藥物治療包括抗血小板治療、血管危險(xiǎn)因素強(qiáng)化治療（包括瑞舒伐他汀在內(nèi)的降脂治療以及降壓和降糖治療）及生活方式改善。2014年發(fā)表的結(jié)果表明，平均隨訪32.4個(gè)月，藥物組主要終點(diǎn)累計(jì)發(fā)生率顯著低于PTAS組（P=0.0252），PTAS組一些不良事件如任何卒中、大出血的發(fā)生率顯著高于藥物組。該研究提示，積極藥物治療對顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄高?；颊叩脑缙谑找鎯?yōu)于Wingspan支架置入，研究結(jié)果支持動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行積極藥物治療，而不是PTAS加Wingspan支架系統(tǒng)治療。

　　在本屆ISC大會(huì)上，美國德克薩斯大學(xué)西南醫(yī)學(xué)中心的ChirantanBanerjee報(bào)告了SAMMPRIS研究中與積極藥物治療相關(guān)的耐受性和藥物需求。分析顯示（表1），大多數(shù)患者在基線接受了他汀和降壓藥物，隨訪期間，瑞舒伐他汀的使用率增加。在整個(gè)試驗(yàn)期間，53.2%的患者發(fā)生了與降壓藥相關(guān)的不良事件（如立位血壓降低＞15mmHg或體位性低血壓），27.3%患者有癥狀。18.8%的患者發(fā)生了與降脂治療相關(guān)的不良事件，其中16.6%為肌病，1.3%為天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）或谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）＞3倍正常值，無橫紋肌溶解病例報(bào)告。與其他危險(xiǎn)因素治療相關(guān)的不良事件發(fā)生率為17.5%（如格列本脲繼發(fā)性低血糖）。總之，SAMMPRIS研究的積極藥物治療涉及多重危險(xiǎn)因素治療，大多數(shù)患者都能良好耐受，其不良事件發(fā)生率與SPS3和SPARCL研究相似。

　　美國明尼蘇達(dá)ZeenatQureshi卒中研究所的MuhammadFIshfaq在本屆ISC大會(huì)發(fā)表了一項(xiàng)薈萃分析，納入3項(xiàng)隨機(jī)研究和3項(xiàng)非隨機(jī)研究、共1029例患者，其中453例接受顱內(nèi)支架置入，評價(jià)了顱內(nèi)支架置入與最佳藥物治療在癥狀性顱內(nèi)狹窄患者中的療效和安全性。分析表明，置入支架的患者癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）發(fā)生率顯著高于接受最佳藥物治療的患者[比值比（OR）5.85，95%可信區(qū)間（CI）1.86~18.34，P=0.002]（圖1）。置入支架患者隨訪期間限定動(dòng)脈卒中發(fā)生率也顯著高于最佳藥物治療者（OR2.08，95%CI1.31~3.32，P=0.002）。該分析表明，顱內(nèi)支架置入技術(shù)需要改良以降低限定動(dòng)脈的sICH和卒中風(fēng)險(xiǎn)，以獲得較最佳藥物治療更大的益處。此薈萃分析結(jié)果與SAMMPRIS研究結(jié)果一致。

　　他汀治療

　　既往研究表明，他汀預(yù)治療與急性缺血性卒中患者更佳轉(zhuǎn)歸相關(guān)，但其潛在機(jī)制并不明確。在本屆ISC大會(huì)上，阿拉巴馬大學(xué)伯明翰醫(yī)院的GeorgiosTsivgoulis報(bào)告的研究評價(jià)了LAA卒中患者中他汀預(yù)治療與微栓子信號(hào)（MES）負(fù)擔(dān)的關(guān)系。他汀預(yù)治療分為大劑量（瑞舒伐他汀40mg或阿托伐他汀80mg）和中低劑量組。分析表明，他汀預(yù)治療和經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）的MES檢測率存在顯著的劑量依賴性作用（P=0.022），無他汀預(yù)治療組37%、中低劑量組為18%、大劑量組為0（圖2）。同樣，他汀預(yù)治療和MES負(fù)擔(dān)也有顯著劑量依賴性作用（P=0.045）：無他汀預(yù)治療組為37%、中低劑量組為18%、大劑量組為0。因此，急性LAA患者進(jìn)行他汀預(yù)治療與降低MES檢出率和MES負(fù)荷相關(guān)，并呈明顯的劑量依賴性。

　　他汀

　　既往研究表明，他汀可穩(wěn)定或改善冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（ICAS），而其對于無癥狀性ICAS（AICAS）的作用尚無報(bào)道。我國首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院郭秀海等在本屆ISC發(fā)表的一項(xiàng)單中心、前瞻性隊(duì)列研究探討了強(qiáng)化降脂治療（瑞舒伐他汀）對AICAS的作用，研究分為強(qiáng)化他汀治療（IST）組和標(biāo)準(zhǔn)他汀治療（SST）組。隨訪12個(gè)月，IST組低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平低于SST組[（1.48±0.23）mmol/L對（2.37±0.65）mmol/L，P=0.000]，前者AICAS改善率非顯著性高于SST組（34.3%對19.1%，P=0.059）。隨訪24個(gè)月的結(jié)果表明，IST組AICAS改善率顯著高于SST組（43.8%對9.1%，P=0.006）（圖3）。該研究證實(shí)，強(qiáng)化降脂治療可進(jìn)一步降低AICAS動(dòng)脈粥樣硬化的程度。

　　日本的J-STARS研究在本屆ISC大會(huì)發(fā)表了一項(xiàng)亞組分析結(jié)果。有關(guān)普伐他汀治療對于頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度（IMT）改變的亞研究表明，普伐他汀10mg/d可以減少頸動(dòng)脈IMT進(jìn)展（圖4），這可能歸因于總膽固醇水平降低10%以上和LDL-C降低15%以上。J-STARS主研究已表明，普伐他汀組的粥樣血栓梗死率低于對照組（0.21/年對0.65%/年，P=0.0047），本亞研究也發(fā)現(xiàn)了相似的趨勢（0.27%/年對0.71%/年，P=0.0819）。因此，他汀對IMT進(jìn)展的保護(hù)作用似乎與他汀組粥樣血栓梗死的預(yù)防相關(guān)。

　　與之類似，我國中國人民解放軍總醫(yī)院葉平教授等也曾在中國人群中進(jìn)行過他汀對粥樣硬化斑塊影響的評估，即REACH研究。該研究為一項(xiàng)24個(gè)月、開放標(biāo)簽、自身對照的前瞻性研究，通過MRI評估了瑞舒伐他汀治療期間頸動(dòng)脈斑塊脂質(zhì)含量的早期減少。結(jié)果表明，瑞舒伐他汀治療不僅可全面改善總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯等血脂參數(shù)，還可快速并持續(xù)減少斑塊脂質(zhì)含量（圖5），并阻斷頸動(dòng)脈粥樣硬化自然進(jìn)程。

　　小結(jié)

　　他汀是動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病防治的經(jīng)典藥物，其臨床應(yīng)用和作用機(jī)制仍在不斷拓展。本屆ISC的多項(xiàng)研究在他汀防治LAA缺血性卒中的應(yīng)用和益處進(jìn)行了深入研究，證實(shí)了他汀改善腦動(dòng)脈粥樣硬化、減少M(fèi)ES和粥樣斑塊等益處，SAMMPRIS研究最新結(jié)果及薈萃分析也再次證實(shí)了包括他汀在內(nèi)的最佳藥物治療的益處和安全耐受性。不斷累積的證據(jù)將有助于他汀在卒中領(lǐng)域的合理使用。