二甲雙胍是第一個(gè)被證明能預(yù)防糖尿病或延緩糖尿病發(fā)生的藥物。能有效地降低糖尿病前期人群發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，且具有良好的耐受性和長(zhǎng)期的有效性。但在我國(guó)預(yù)防糖尿病尚不是二甲雙胍的適應(yīng)證。

　　二甲雙胍應(yīng)用于臨床已有50多年的歷史，是目前全球應(yīng)用最廣泛的口服降糖藥之一。二甲雙胍被推薦為治療2型糖尿病的一線首選和全程用藥：二甲雙胍有可靠的短期和長(zhǎng)期降糖療效，單獨(dú)使用能有效降低2型糖尿病患者的空腹血糖、餐后血糖，可使糖化血紅蛋白下降1.0％～2.0％（去除安慰劑效應(yīng)，數(shù)據(jù)來(lái)源：《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2016年版）》）。關(guān)于二甲雙胍這個(gè)降糖“一哥”的臨床應(yīng)用，以下幾個(gè)問題常常被問及，今天我們就從各個(gè)指南或共識(shí)談?wù)劧纂p胍的相關(guān)問題。

　　問題一：糖尿病前期到底要不要服用二甲雙胍

　　《中國(guó)成人2型糖尿病預(yù)防的專家共識(shí)》中提到了糖尿病前期人群有IGT、IFG和IGT+IFG三類，其中將IFG的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為空腹血糖5.6～6.9毫摩爾/升。因?yàn)?型糖尿病由糖尿病前期發(fā)展而來(lái)，而糖尿病前期可被認(rèn)為是一種標(biāo)志或分水嶺，如出現(xiàn)糖尿病前期則標(biāo)志將來(lái)發(fā)生心腦血管疾病、糖尿病、微血管病及腫瘤和癡呆等的危險(xiǎn)性增高。因此，應(yīng)該對(duì)糖尿病前期人群進(jìn)行有效的管理，預(yù)防其疾病進(jìn)展。

　　《中國(guó)成人2型糖尿病預(yù)防的專家共識(shí)》指出：強(qiáng)化生活方式干預(yù)達(dá)6個(gè)月以上而血糖仍控制不佳或高血糖發(fā)展，且年輕、經(jīng)濟(jì)條件好、有高的健康需求及醫(yī)療條件者可考慮藥物治療。該共識(shí)的的牽頭負(fù)責(zé)人童南偉教授指出：目前用于治療糖尿病前期的藥物分為三類，即二甲雙胍、阿卡波糖和噻唑烷二酮類。對(duì)于僅有空腹血糖受損的人群來(lái)說，首選二甲雙胍，如果對(duì)二甲雙胍不耐受，可以選擇阿卡波糖或者噻唑烷二酮類藥物。對(duì)于糖耐量受損即餐后血糖高的人，首選阿卡波糖，如果對(duì)阿卡波糖不耐受，可以選擇噻唑烷二酮類藥物，如羅格列酮、吡格列酮?？崭寡鞘軗p和糖耐量減低同時(shí)存在的人，選擇二甲雙胍或阿卡波糖，如果6個(gè)月單藥治療不達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合使用。對(duì)二甲雙胍或阿卡波糖都不耐受的人，可以選擇噻唑烷二酮類藥物。

　　《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2016年版）》中對(duì)此是這樣說的：二甲雙胍是第一個(gè)被證明能預(yù)防糖尿病或延緩糖尿病發(fā)生的藥物。能有效地降低糖尿病前期人群發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，且具有良好的耐受性和長(zhǎng)期的有效性。但在我國(guó)預(yù)防糖尿病尚不是二甲雙胍的適應(yīng)證。其中提到了DPP研究（一項(xiàng)糖尿病預(yù)防計(jì)劃的隨機(jī)對(duì)照研究），該研究結(jié)果顯示，強(qiáng)化生活方式干預(yù)和二甲雙胍（850毫克，bid）治療，3年內(nèi)2型糖尿病發(fā)生率分別降低58％和31％。因此，對(duì)于糖尿病前期的干預(yù)不應(yīng)僅僅關(guān)注藥物干預(yù)的手段，我們更多的是要告訴這部分高危人群，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，合理飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，對(duì)于那些生活方式干預(yù)控糖效果不佳者，可以考慮給予藥物干預(yù)。2012年IDF的全球2型糖尿病指南也推薦：預(yù)防糖尿病起始生活方式干預(yù)，對(duì)于IFG、年齡＜60歲的肥胖人群，可給予二甲雙胍干預(yù)。

　　問題二：造影檢查停用二甲雙胍怎么操作

　　心腦血管疾病是糖尿病患者常見的并發(fā)癥，因此在診療過程中糖尿病患者常需要進(jìn)行造影檢查或者介入治療，如冠狀動(dòng)脈造影檢查、冠狀動(dòng)脈支架術(shù)等，這些過程都需要使用到造影劑。還有近年來(lái)應(yīng)用愈來(lái)愈普遍的增強(qiáng)CT，也需要注射造影劑。

　　臨床常用造影劑的代表藥物有碘帕醇、碘海醇等，目前絕大部分的造影劑都是經(jīng)腎臟排泄的，所以對(duì)于腎功能不好的患者，容易導(dǎo)致造影劑腎病。而二甲雙胍雖然不傷腎，但是卻也經(jīng)腎排泄，在本身造影劑加重腎臟負(fù)擔(dān)的情況下，容易造成二甲雙胍無(wú)法從尿中排泄，導(dǎo)致蓄積，嚴(yán)重的二甲雙胍蓄積可引發(fā)乳酸性酸中毒。因此《中國(guó)2型糖尿病防治指南》指出在造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍。但沒有給出具體的操作方案。

　　對(duì)于造影檢查時(shí)造影劑和二甲雙胍的使用注意事項(xiàng)，《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2016年版）》指出：對(duì)于腎功能正常的患者，造影前不必停用二甲雙胍；對(duì)于腎功能異常的患者，使用造影劑及全身麻醉術(shù)前48小時(shí)應(yīng)當(dāng)暫時(shí)停用二甲雙胍。腎功能正常的患者，造影前不必停用，但使用造影劑后應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下停用48～72小時(shí)，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥；腎功能異常的患者，使用造影劑及全身麻醉術(shù)前48小時(shí)應(yīng)暫時(shí)停用，之后還需停藥48～72小時(shí)，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥。

　　使用造影劑時(shí)，若要停用二甲雙胍可能會(huì)引起升高血糖。所以，這期間患者需要堅(jiān)持控制飲食、積極運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)血糖，血糖升高及波動(dòng)不明顯的患者可不必調(diào)整降糖藥的使用；如血糖升高或者波動(dòng)明顯，可根據(jù)患者病情臨時(shí)改用胰島素或其他口服降糖藥治療。

　　問題三：二甲雙胍傷肝傷腎

　　一些患者認(rèn)為二甲雙胍“傷腎傷肝”，因此對(duì)其望而卻步，臨床醫(yī)生對(duì)此應(yīng)給予充分解釋。二甲雙胍無(wú)肝、腎毒性，應(yīng)用人群非常廣泛，可用于10歲及以上的患兒，因?yàn)槎纂p胍不經(jīng)肝臟代謝，在體內(nèi)不降解，而以原形經(jīng)腎臟排出，因此為了防止因腎功能異常，導(dǎo)致二甲雙胍蓄積引發(fā)高乳酸血癥或乳酸性酸中毒，對(duì)于特殊人群需要定期監(jiān)測(cè)腎功能。應(yīng)用于老年人群，在使用上沒有具體年齡限制，但是對(duì)于65歲以上患者需要定期監(jiān)測(cè)腎功能，對(duì)于腎功能不全的患者需通過估算eGFR水平調(diào)整劑量。老年患者的eGFR45～59ml（min？1.73m3）者，應(yīng)該減少劑量，如果eGFR＜45ml（min？1.73m3）則不能使用二甲雙胍。80歲以上的患者[eGFR＜45ml（min？1.73m3）除外]，在掌握好適應(yīng)證，從小劑量起始，在合理監(jiān)測(cè)條件下，應(yīng)用二甲雙胍也能取得良好效果。

　　二甲雙胍無(wú)肝臟毒性，但肝功能嚴(yán)重受損會(huì)明顯限制乳酸的清除能力，建議患者血清轉(zhuǎn)氨酶超過3倍正常上限時(shí)應(yīng)避免使用，而血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高的患者使用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝功能。