2016年10月，第二十七屆長城國際心臟病學會議在北京召開。會上，來自國家心血管中心、阜外醫(yī)院血脂中心的李建軍教授對2016中國血脂指南進行了精彩解讀。

　　血脂管理指南的不斷問世提示著這一領(lǐng)域的重要性。2014年至2016年間，各國的血脂管理指南如雨后春筍般涌現(xiàn)。制定血脂指南的目的是指導本國或地區(qū)相關(guān)醫(yī)學工作人員在臨床上的具體決策。指南往往代表了學會或?qū)I(yè)委員會的基本意見，體現(xiàn)了本領(lǐng)域的臨床實踐現(xiàn)狀和科學依據(jù)，指南的核心平衡是風險與獲益比例。2016中國成人血脂異常防治指南修訂已經(jīng)基本結(jié)束，它是眾多專家共同討論、努力的結(jié)果。

　　一、中國人群血脂異?；咎攸c

　　1.患病率高2012年發(fā)表于《中華預防醫(yī)學雜志》的研究（n=97409）顯示，中國人血脂異常（TC≥6.22mmol/L）患病率以達到3.3%；

　　2.影響明顯中國高TC相關(guān)心血管病死亡率明顯升高。數(shù)據(jù)顯示，2010年中國人群中血脂異常相關(guān)的死亡率較1990年增加了139.2%，遠高于美國的-47.7%和英國的-59.3%；

　　3.知曉率低92%冠心病合并血脂異常知曉僅為29%。2013年公布的研究數(shù)據(jù)顯示，在2312例冠心病患者中，合并血脂異常的比例高于高血壓及糖尿病的比例，但其知曉率卻顯著低于高血壓及糖尿病；

　　4.LDL-C水平相對低中國患者的平均LDL-C低于西方人群。2014年的中國動脈粥樣硬化性心血管病患者血脂基線水平調(diào)查顯示，中國血脂異?；颊叩腖DL-C多在3.0mmol/L以下，美國患者群體的LDL-C多在3.0mmol/L以上。8層居民LDL-C＜130mg/dL。初發(fā)未治療冠心病調(diào)查顯示，中國患者的LDL-C有上升趨勢；

　　5.常用他汀劑量為中等劑量DYSIS-CHINA研究，中國患者所用他汀劑量多相當于辛伐他汀的20mg或40mg；

　　6.大劑量他汀無更多獲益CHILLAS研究發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀20~40mg較10mg無更多獲益；

　　7.高劑量他汀耐受差HPS2-THRIVE研究發(fā)現(xiàn)，中國患者應用高劑量他汀時肝酶升高和肌痛發(fā)生率都明顯高于歐洲患者；

　　8.符合中國人群的危險評估根據(jù)中國數(shù)據(jù)分析的結(jié)果，指南定義符合下列任意條件者可直接列為高?；驑O高危人群，無需危險評估，極高危：ASCVD患者；高危：①LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L；②糖尿病患者（LDL-C在1.8~4.8mmol/L）且年齡≥40歲。不符合條件者需評估10年ASCVD發(fā)病風險。10年風險為中危且年齡小于55歲者，評估余生風險，具有以下任意2項及以上危險因素者為高危：①收縮壓≥160或舒張壓≥100mmHg；②非HDL-C≥5.2mmol/L（200mg/dl）；③HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）；④BMI≥28kg/m2；⑤吸煙。

　　二、管理策略

　　1.LDL-C作為靶點

　　血脂異常管理的核心靶點是LDL-C。2007年薈萃分析顯示，總膽固醇水平與冠心病死亡率呈正相關(guān)性。LDL-C水平升高冠心病患者的心血管事件風險。他汀二級預防可有效降低心血管病復發(fā)和死亡風險，因此以LDL-C作為血脂管理的靶點是毫無爭議的。2014年NLA指南認為，非HDL-C至少等同于LDL-C，但中國數(shù)據(jù)顯示非HDL-C與致動脈粥樣硬化顆粒亞組分更為相關(guān)，能夠較好的預測糖尿病患者事件，在總體人群中的效果不及LDL-C。HDL相關(guān)爭議較大，因此沒有被作為治療靶點。

　　2.生活方式+藥物

　　生活方式的劇烈變化對中國人群心血管死亡率的沖擊非常大。血脂異常已經(jīng)成為冠心病最常見的合并危險因素，合并比例達到了75%。生活方式干預能夠顯著改善血脂異常者的血脂水平，所以生活方式干預是一種重要的基礎(chǔ)治療。

　　在生活方式干預效果不理想的情況下可以使用藥物治療。藥物治療的原則是必須用、長期用及用得起。主要的降膽固醇藥物是他汀類藥物，他汀是降脂治療的基石。但是中國冠心病患者采用他汀治療的比例低于歐洲。早期證據(jù)顯示，他汀獲益隨持續(xù)時間延長而增加，第一年為11%，第六年為36%。由此可見很多患者需要長期甚至終身的他汀治療。但是數(shù)據(jù)顯示，中國患者的他汀長期治療率有待進一步提高。安全性、費用和療效是影響他汀治療的重要因素。強化他汀治療獲益有限，成本效益降低。新指南強調(diào)，他汀臨床獲益是來自于降脂，降脂外作用是否獲益尚待進一步研究。他汀心血管獲益的關(guān)鍵在于此類藥物有效的降低膽固醇，而多效性所致獲益尚不明確。

　　3.降脂靶目標

　　毫無疑問，中國指南修訂一定需要靶目標。設(shè)立LDL-C目標值的優(yōu)勢包括：1.總體心血管風險降低需要個體化，確定靶目標可使個體化治療更明確；2.靶目標可幫助患者與醫(yī)生溝通；3.靶目標有助于提高治療依從性。降LDL-C的目的是降低患者終生心血管風險，治療必須堅持致動脈粥樣硬化膽固醇學說，明確LDL-C和non-HDL-C優(yōu)化水平，堅持危險分層，推崇長期風險評估。早期國內(nèi)外血脂指南均有明確的靶目標。

　　4.他汀劑量

　　目前沒有大劑量他汀用于中國患者的證據(jù)，且中國患者對大劑量他汀的耐受性較差，因此推薦中等強度的他汀治療。數(shù)據(jù)顯示，雖然大劑量他汀能夠更好達標與獲益，但同時需要付出代價，即成本效益比降低。新指南認為，中等強度他汀即可使我國大多數(shù)患者降脂達標。

　　2013年ACC/AHA指南推薦以他汀強度代替目標值，但是我國血脂指南并不贊同這一觀點。同時我國指南也改變了中等強度的定義，即LDL-C降低30%~50%的日劑量。新指南的他汀類藥物強度分布修訂內(nèi)容如下：

　　新指南他汀藥物的強度分布修訂說明：

　　1.科學層面上積極尋求新指南創(chuàng)新與體現(xiàn)中國特色；

　　2.他汀降低LDL-C＞15%可見心血管事件獲益，25%~50%即在此基礎(chǔ)上大約增幅二個“階梯”；

　　3.中強度他汀無固定LDL-C降幅（30%~50%系為人為制定），低強度他汀例表無實際意義；

　　4.部分研究顯示，阿托伐他汀10mg/d，洛伐他汀40mg/d；普伐他汀40/d也達不到30%LDL-C降幅，25%更科學更貼切。

　　5.不達標謀聯(lián)合

　　臨床降LDL-C水平的現(xiàn)有途徑包括減少合成、抑制吸收及增加清除。不同機制的調(diào)脂藥物間具有明顯的機制上的相互作用，所以聯(lián)合用藥可以多途徑方式降低LDL-C。國內(nèi)外指南均推薦，不耐受大劑量他汀者可用中小劑量他汀聯(lián)合依折麥布。已有數(shù)據(jù)顯示，依折麥布/他汀聯(lián)合治療較單純他汀治療能夠顯著降低主要終點發(fā)生率。

　　總結(jié)2016中國成人血脂管理指南的基本策略包括：①治療性生活習慣干預；②必須用他汀，而且要長期用、用得起；③治療重點是LDL-C達標；④大劑量他汀缺少證據(jù)，難耐受，中等強度最適用；⑤不達標者采取聯(lián)合治療方案。