雙相障礙的時(shí)相對于自殺風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值可能遠(yuǎn)大于特質(zhì)因素。

　　相比于「誰」（Who），「何時(shí)」（When）風(fēng)險(xiǎn)最高在評估雙相障礙患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可能更有價(jià)值。

　　就預(yù)防自殺而言，盡可能縮短雙相患者抑郁及混合發(fā)作的持續(xù)時(shí)間至關(guān)重要。

　　雙相障礙是自殺風(fēng)險(xiǎn)最高的精神障礙之一，多達(dá)11%的雙相障礙患者最終死于自殺。針對雙相障礙自殺高危因素的研究很多，女性、起病年齡早、首次心境事件為抑郁發(fā)作、當(dāng)前或最近心境事件為抑郁發(fā)作、共病焦慮障礙、共病酒藥使用障礙，共病B類群人格障礙、一級親屬自殺家族史等均與雙相障礙患者自殺未遂（SAs）相關(guān)。然而：

　　已知高危因素在臨床中往往相當(dāng)常見，且風(fēng)險(xiǎn)升高幅度多為2-3倍，缺乏實(shí)際指導(dǎo)價(jià)值。

　　數(shù)據(jù)多來自橫斷面或回顧性研究，缺乏來自前瞻性研究的數(shù)據(jù)；已知高危因素在不同疾病階段是否有意義，或在某特定時(shí)期內(nèi)尤其有意義，目前尚不十分清楚。

　　證據(jù)顯示，自殺短期及長期危險(xiǎn)因素不盡相同，需分開討論。

　　盡管SAs的累積風(fēng)險(xiǎn)明顯與隨訪時(shí)長有關(guān)，但年化發(fā)生率卻隨時(shí)間的推移而降低，可能與發(fā)作頻率下降有關(guān)，但機(jī)制仍不十分清楚。

　　就臨床層面而言，我們的相關(guān)知識仍顯不足。其中，探討雙相障礙疾病時(shí)相與自殺風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的前瞻性研究很少。在這一背景下，來自芬蘭、西班牙和加拿大的一組研究者開展了一項(xiàng)為期5年的前瞻性研究，并于2月8日在線發(fā)表于BipolarDisorders（影響因子4.882）。

　　該研究名為Jorvi雙相研究（JoBS），由芬蘭Jorvi醫(yī)院與芬蘭國家衛(wèi)生福利部協(xié)作開展；該醫(yī)院為轄區(qū)26萬人口提供二級精神科服務(wù)，其樣本具有代表性。研究具體方法學(xué)已先期發(fā)表（PMID15383132，25726951）。簡言之，研究納入了191名雙相障礙I型及II型患者，使用生活圖表（life-chart）對其進(jìn)行了隨訪，5年后獲取了其中177名（92.7%）受試者在不同疾病時(shí)相內(nèi)的前瞻性資料。

　　研究者使用logistic及泊松回歸模型探討了受試者SAs的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素，并借助兩水平logistic隨機(jī)截距模型專門分析了雙相抑郁發(fā)作時(shí)SAs的高危因素。

　　主要發(fā)現(xiàn)

　　不同時(shí)相內(nèi)SAs的發(fā)生情況

　　b包括混合發(fā)作及抑郁混合期

　　隨訪5年內(nèi)，SAs的發(fā)生率為90/718人·年。

　　混合狀態(tài)下，SAs的風(fēng)險(xiǎn)最高（765/1000人·年，95%CI461？1269人·年），為心境正常期的120倍以上。

　　抑郁發(fā)作期間，SAs的風(fēng)險(xiǎn)也較高（354/1000人·年，95%CI277？451人·年），為心境正常期的近60倍。盡管風(fēng)險(xiǎn)低于混合狀態(tài)，但由于抑郁持續(xù)時(shí)間更長，所以更多的SAs個案發(fā)生于抑郁期間。

　　另外，抑郁發(fā)作期間，抑郁狀態(tài)持續(xù)時(shí)間、抑郁嚴(yán)重度及共病C類群人格障礙（包含回避型、依賴型和強(qiáng)迫型人格障礙）對SAs具有顯著預(yù)測價(jià)值，而合并焦慮障礙、物質(zhì)濫用或B類群人格障礙及性別因素對此時(shí)期的SAs風(fēng)險(xiǎn)并無顯著影響。

　　討論

　　本項(xiàng)縱向隨訪研究顯示，盡管雙相障礙患者發(fā)生SAs的風(fēng)險(xiǎn)很高，但幾乎全部發(fā)生于急性發(fā)作期間。與該組研究者的既往發(fā)現(xiàn)一致，SAs集中于混合發(fā)作及抑郁發(fā)作期間，且這一模式在較長時(shí)間內(nèi)持續(xù)存在。換言之，即便具有諸多自殺高危因素，患者在心境正常期內(nèi)的自殺風(fēng)險(xiǎn)也很低；發(fā)作期與緩解期的風(fēng)險(xiǎn)差異遠(yuǎn)大于不同特質(zhì)或高危因素所造成的差異。

　　因此，「何時(shí)」（When）風(fēng)險(xiǎn)最高，而非「誰」（Who）風(fēng)險(xiǎn)最高，在評估雙相障礙患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可能更有價(jià)值；就預(yù)防而言，縮短患者抑郁及混合發(fā)作的持續(xù)時(shí)間至關(guān)重要。然而，某些負(fù)性特質(zhì)（如人格問題）同樣對自殺風(fēng)險(xiǎn)有所影響，未來的研究須加以厘清。