在臨床實(shí)踐中，對(duì)于EGFR突變的非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移，您會(huì)馬上給予腦轉(zhuǎn)移灶的放療還是先給予靶向藥物進(jìn)而推遲放療？如果靶向治療有效，頭部無癥狀，您還會(huì)予腦轉(zhuǎn)移灶放療嗎？

　　2016年國內(nèi)某會(huì)議上，腫瘤內(nèi)科醫(yī)生提供幾個(gè)EGFR突變的非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移病例，整個(gè)治療過程均未給予腦轉(zhuǎn)移放療。參與點(diǎn)評(píng)的RTOG（NRG）副主席，CoreyJ.Langer教授總是在問，腦轉(zhuǎn)移灶為何不給予放療？

　　這似乎是普遍問題，尤其國內(nèi)。

　　多中心回顧性分析釋疑

　　放療需要做：腦轉(zhuǎn)移一線放療比挽救性放療獲益更多

　　放療方式：立體定向放療（SRS）好于全腦放療

　　值得關(guān)注的是，在靶向治療藥物應(yīng)用之前，NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的總生存（OS）期一般不超過1年，而該研究中靶向治療聯(lián)合放療平均能達(dá)2~4年。

　　研究要點(diǎn)：

　　EGFR突變非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生幾率高；靶向治療后患者生存時(shí)間越長，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生幾率也越高；

　　研究進(jìn)行回顧性分析，共納入351例來自6個(gè)中心的，先前未接受靶向治療的EGFR突變NSCLC患者；其中，162例來自美國紀(jì)念醫(yī)院（MemorialSloanKetteringCancerCenter）；

　　研究結(jié)果：在中位OS方面，一線SRS+EGFR-TKI治療為46個(gè)月；一線全腦放療+EGFR-TKI治療為30個(gè)月；一線EGFR-TKI+挽救性全腦放療或立體定向放療，25個(gè)月；

　　研究結(jié)論：推遲腦轉(zhuǎn)移放療會(huì)降低OS，而一線SRS+EGFR-TKI治療可以帶來最長的OS獲益。

　　華西醫(yī)院盧鈾教授同期述評(píng)要點(diǎn)

　　該研究是目前最大的相關(guān)研究

　　NSCLC腦轉(zhuǎn)移，治療策略需要平衡生存獲益和治療毒性

　　EGFR-TKI藥物，尤其是新的藥物如AZD3759和奧西替尼能更有效通過血腦屏障，需要明確腦轉(zhuǎn)移的最佳治療模式

　　一線EGFR-TKI藥物治療后，如果達(dá)到很好的顱內(nèi)緩解率或完全緩解，使病灶縮小，腫瘤數(shù)量減少，癥狀改善。此時(shí)是否需要SRS，還是可以推遲放療？這仍是一個(gè)有待時(shí)間來證明的問題。

　　BRAIN研究

　　吳一龍教授2016WCLC報(bào)道了BRAIN研究（NCT01724801），該研究提出EGFR-TKI或可取代全腦放療作為EGFR突變患者的一線治療選擇。

　　主要觀點(diǎn)：

　　對(duì)比全腦放療（WBI）+化療，?？颂婺峥筛纳苹颊叩臒o疾病進(jìn)展生存和顱內(nèi)無疾病進(jìn)展生存，獲得更優(yōu)的顱內(nèi)客觀緩解率和疾病控制率；

　　對(duì)于EGFR突變的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，一線應(yīng)用埃克替尼是推薦的首選治療方案。

　　值得注意的問題（Caveat）：

　　該研究只入組腦轉(zhuǎn)移≥3個(gè)的NSCLC患者，且入組時(shí)無癥狀或應(yīng)用甘露醇和激素能控制住癥狀

　　更重要的是對(duì)照組接受的是全身化療，而非TKI

　　SRS取代WBI？

　　隨著放療精確性的發(fā)展，SRS已有取代WBI治療惡性腫瘤多發(fā)腦轉(zhuǎn)移的趨勢。2006年參加天津腫瘤醫(yī)院舉辦Cyberknife開機(jī)會(huì)議，某部隊(duì)醫(yī)院應(yīng)用R刀，給予十幾個(gè)顱腦轉(zhuǎn)移病灶放療，而不用全腦放療。很多參與會(huì)議醫(yī)生都笑了，然而十年之后，SRS治療多發(fā)腦轉(zhuǎn)移已成為臨床選擇之一和臨床試驗(yàn)熱點(diǎn)。

　　2016年中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤NCCN指南推薦，對(duì)于3個(gè)以上轉(zhuǎn)移灶，如果一般情況可，轉(zhuǎn)移灶總體積不大時(shí)，可給予患者SRS。

　　M.D.Anderson癌癥中心JingLi教授正在進(jìn)行多發(fā)腦轉(zhuǎn)移（＞3個(gè)），全腦放療和SRS的對(duì)比。

　　總結(jié)

　　對(duì)于EGFR突變型非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，放療需要做，而且腦轉(zhuǎn)移一線放療比挽救性放療更獲益；放療方式上，立體定向放療好于全腦放療。

　　那么，對(duì)于非常小，只有2~3mm的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移腫瘤，能否推遲放療？或給予密切觀察，或是腫瘤長到某種程度再給予放療？

　　而對(duì)于一線EGFR-TKI藥物治療后，如果達(dá)到很好的顱內(nèi)緩解率或CR，病灶縮小，腫瘤數(shù)量減少，癥狀改善后，此時(shí)是否需要SRS？能否推遲放療？目前還是無解，無解，無解，急需前瞻性臨床試驗(yàn)。