單側(cè)下運動神經(jīng)元性面神經(jīng)麻痹，最常見的原因便是特發(fā)性面神經(jīng)麻痹（Bell麻痹）。然而，最初表現(xiàn)為單側(cè)面神經(jīng)麻痹的患者一旦另一側(cè)也出現(xiàn)了麻痹，或者又出現(xiàn)了其他癥狀，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)有所警覺。本文介紹了一例以面神經(jīng)麻痹起病的患者，歷經(jīng)幾番周折終于明確了診斷。通過幾個問題，一起來跟隨作者的思路，攻克這一病例吧。

　　63歲男性，由于醒來時出現(xiàn)孤立的右側(cè)下運動神經(jīng)元面神經(jīng)麻痹而就診?；颊叩腗RI掃描結(jié)果未見明顯異常，因此被經(jīng)治醫(yī)生診斷為特發(fā)性面神經(jīng)麻痹，經(jīng)過短期口服潑尼松龍治療后出院回家。

　　3周后，患者出現(xiàn)了左側(cè)面部無力、復(fù)視，以及輕度雙下肢無力和遠(yuǎn)端肢體麻木，因而再次入院。神經(jīng)系統(tǒng)檢查示患者右眼外展無力，雙側(cè)下運動神經(jīng)元面神經(jīng)麻痹，以及輕度的廣泛下肢無力伴反射減弱或消失。雙上肢的運動及反射均正常。外周感覺測試顯示患者下肢長襪套樣針刺覺減退，右側(cè)尺神經(jīng)分布區(qū)域也有受累。全身檢查中除了患者有腹脹外，其余正常。

　　此外，患者7年前確診為晚發(fā)型低促性腺素性功能減退癥，血清睪酮濃度低，當(dāng)時的MRI檢查未見明顯異常。此外，患者還有甲狀腺功能減退，目前正在使用激素替代療法。

　　問題1：雙側(cè)下運動神經(jīng)元面神經(jīng)麻痹的鑒別診斷是什么？

　　單側(cè)面神經(jīng)麻痹較為常見，發(fā)病率約為25/10萬人。其中，最常見的病因是特發(fā)性面神經(jīng)麻痹（Bell麻痹），約占全部病例的65%。此類患者的典型表現(xiàn)是急性單側(cè)下運動神經(jīng)元性面部麻痹，經(jīng)常伴有耳后的輕度疼痛，有時可出現(xiàn)面神經(jīng)功能障礙的其他特征，例如味覺改變和聽覺過敏，可在4周之內(nèi)改善。這種情況被稱為“Bell麻痹綜合征”。

　　當(dāng)患者出現(xiàn)了這種典型特征之外的表現(xiàn)時，應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)生的關(guān)注，并考慮到其他的替代診斷。特別是同時出現(xiàn)雙側(cè)的面神經(jīng)麻痹是很罕見的，在面部無力的病例中出現(xiàn)率低于1%，這提示應(yīng)當(dāng)對根本原因進(jìn)行篩查?？赡艿牟∫蛞娤卤?。

　　美國的一項納入了43名雙側(cè)面神經(jīng)麻痹患者的病例系列顯示，最常見的病因是Bell麻痹、吉蘭-巴雷綜合征和急性腦膜炎。在一些特定地區(qū)和人群，萊姆病和結(jié)節(jié)病也可占據(jù)鑒別診斷的主要地位。而在本病例中，由于患者的癥狀累及多個顱神經(jīng)，并且有周圍神經(jīng)病的癥狀和垂體受累的病史，這提高了神經(jīng)結(jié)節(jié)病的可能性。

　　問題2：接下來應(yīng)該如何進(jìn)行進(jìn)一步檢查？

　　患者此后進(jìn)行了一系列實驗室檢查，包括全血細(xì)胞計數(shù)、血清C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、隨機血糖、血清電泳、自身抗體篩查、血清肌酸激酶、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶和萊姆病病原學(xué)檢查，結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。神經(jīng)傳導(dǎo)研究證實為感覺運動性軸索神經(jīng)病變。

　　腦脊液檢查結(jié)果顯示白細(xì)胞計數(shù)為209/mm^3，全部為淋巴細(xì)胞；蛋白質(zhì)為3.45g/L（正常范圍為0.15～0.45g/L），葡萄糖為2.9mmol/L（患者血糖值：5.2mmol/L）。寡克隆條帶結(jié)果為陰性，細(xì)胞學(xué)檢查顯示許多淋巴細(xì)胞，但沒有惡性細(xì)胞。

　　影像學(xué)檢查方面，胸部X線未見肺部局灶性病變或肺門影增大；腦部MRI掃描未見明顯異常，無硬腦膜強化，垂體外觀正常。

　　問題3：如何診斷神經(jīng)結(jié)節(jié)??？

　　結(jié)節(jié)病是一種未知病因的多系統(tǒng)肉芽腫性疾病。具有累及肺部、前葡萄膜、淋巴結(jié)和皮膚的傾向，但也可以累及其他器官，包括神經(jīng)系統(tǒng)。

　　全身性結(jié)節(jié)病的患病率為10～50/10萬。相比之下，神經(jīng)結(jié)節(jié)病更為罕見，僅約5%全身性結(jié)節(jié)病患者神經(jīng)系統(tǒng)會受累，而病變局限于神經(jīng)系統(tǒng)者則更為少見。不過，任何神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀傾向于在疾病早期出現(xiàn)。

　　神經(jīng)結(jié)節(jié)病最常見的表現(xiàn)是顱神經(jīng)癥狀，有50%～75%的病例會出現(xiàn)。其中面神經(jīng)最常受累，雙側(cè)受累占其中的1/3。其他神經(jīng)學(xué)癥狀則包括癲癇、急性或慢性腦膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位癥狀（往往偏愛大腦、下丘腦和垂體）、脊髓癥狀、精神癥狀、運動障礙和周圍神經(jīng)肌肉受累。

　　在沒有結(jié)節(jié)病病史時，確診神經(jīng)結(jié)節(jié)病是一大挑戰(zhàn)。目前尚無國際上得到認(rèn)可的神經(jīng)結(jié)節(jié)病診斷標(biāo)準(zhǔn)。不過，Zajicek等人提出并經(jīng)過修改的一項診斷標(biāo)準(zhǔn)目前得到了廣泛的應(yīng)用。

　　明確神經(jīng)結(jié)節(jié)病的診斷只能通過排除替代診斷后，通過積極的組織學(xué)檢查證實。然而由于從中樞神經(jīng)系統(tǒng)中獲得組織學(xué)檢查存在困難，一些線索可以提供支持性證據(jù)，例如可以積極地尋找全身性結(jié)節(jié)病。

　　理想情況下，輔助檢查可以確定結(jié)節(jié)病的活躍地點；如果不能確定，而臨床上高度懷疑，則可以進(jìn)行對可能的部位“盲穿”活檢，包括淋巴結(jié)、肺部、肝臟、皮膚、結(jié)膜或肌肉。

　　本例患者雖然缺乏系統(tǒng)性結(jié)節(jié)病的證據(jù)，但由于腦脊液蛋白水平升高、淋巴細(xì)胞增多，并且有軸突神經(jīng)病的證據(jù)，神經(jīng)結(jié)節(jié)病值得考慮。由于缺乏其他替代診斷的相關(guān)證據(jù)，經(jīng)治醫(yī)生開始給予患者高劑量口服皮質(zhì)類固醇治療，使用潑尼松龍60mg/d，逐漸減量。2周后，患者的面部和腿部無力顯著改善。

　　此后患者出院，并囑其在門診接受胸部、腹盆部CT檢查。不幸的是，就在患者發(fā)病后6周，正準(zhǔn)備做CT檢查之前，患者出現(xiàn)迅速惡化的運動能力下降，以及嚴(yán)重背痛并放射至雙側(cè)臀部，因而再次入院。

　　神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)患者有持續(xù)的輕度雙側(cè)下運動神經(jīng)元面部麻痹，以及新出現(xiàn)的左側(cè)展神經(jīng)麻痹。雖然由于疼痛，患者的髖關(guān)節(jié)屈曲試驗受到了影響，但四肢并未出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)?；颊咴俅谓邮芰搜荡┐蹋瑯语@示蛋白質(zhì)升高、淋巴細(xì)胞增多，無惡性細(xì)胞，不過本次發(fā)現(xiàn)了葡萄糖濃度的明顯降低（0.7mmol/L）。

　　由于嚴(yán)重疼痛，患者最初并不能耐受MRI和CT檢查，不過在麻醉的幫助下，對患者進(jìn)行了胸腰椎MRI掃描，結(jié)果顯示患者下胸部和上腰部腹膜后椎旁區(qū)域可見較大腫塊影，局部結(jié)構(gòu)受侵，包括椎體和硬膜外腔，并延伸至馬尾部位。顱內(nèi)未見明顯異常。

　　本次入院后，經(jīng)治醫(yī)生開始給予患者靜脈內(nèi)地塞米松治療。放射引導(dǎo)下活檢結(jié)果顯示骨骼肌被大量未成熟淋巴樣細(xì)胞彌漫性增生所浸潤，免疫染色顯示B細(xì)胞標(biāo)記物CD20(+)，CD79(+)，Ki-67增殖分?jǐn)?shù)高于95%，提示彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。

　　問題4：淋巴瘤是如何影響神經(jīng)系統(tǒng)的？

　　淋巴瘤累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的情況并不多見。在大型病例研究中，霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤中均有大約1/4的患者有神經(jīng)系統(tǒng)受累。然而，這種情況通常繼發(fā)于帶狀皰疹感染，而其他機制的情況較為少見。

　　淋巴瘤可以以各種形式累及神經(jīng)系統(tǒng)，例如原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤是一種具有侵襲性的原發(fā)性腦腫瘤，系統(tǒng)性淋巴瘤可以通過外部壓縮神經(jīng)系統(tǒng)或腫瘤擴散對神經(jīng)系統(tǒng)造成影響。此外，副腫瘤綜合征同樣也是一種病因，其可以是疾病或疾病治療的一種并發(fā)癥。

　　“神經(jīng)淋巴瘤病”這一名詞通常用于描述罕見的淋巴瘤累及神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，惡性淋巴細(xì)胞可浸潤至周圍神經(jīng)系統(tǒng)，通常為非霍奇金性淋巴瘤的一種形式，常為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，并且可以影響周圍神經(jīng)、顱神經(jīng)、神經(jīng)根或神經(jīng)叢。它與影響周圍神經(jīng)系統(tǒng)的其他淋巴瘤相關(guān)過程有所不同，如放射治療、化療或副腫瘤效應(yīng)。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括在周圍神經(jīng)、神經(jīng)根或神經(jīng)叢中找到淋巴瘤的組織病理學(xué)證據(jù)，或在已知淋巴瘤的前提下找到累及神經(jīng)系統(tǒng)的強化病灶證據(jù)。

　　在本例患者中，淋巴瘤可能以幾種形式影響患者的神經(jīng)系統(tǒng)：MRI掃描顯示腹膜后腫瘤直接擴散到硬膜外腔并侵入腰部神經(jīng)根；異常的腦脊液結(jié)果表明患者的多發(fā)性顱神經(jīng)病變由腦膜炎性過程導(dǎo)致。

　　雖然腦脊液檢查并沒有得到惡性細(xì)胞的證據(jù)，但值得注意的是，腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查缺乏靈敏度，相比之下在懷疑淋巴瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累時，腦脊液流式細(xì)胞術(shù)的診斷率更高。雖然沒有影像學(xué)或病理證據(jù)支持，但周圍神經(jīng)病變可能由副腫瘤機制引起。

　　活檢后第2天，患者開始接受緊急放射治療，以緩解癥狀。此后，患者的疼痛得到改善。經(jīng)過血液學(xué)檢查，患者在確診后6天開始使用“CHOP”方案（環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿、潑尼松龍）進(jìn)行緊急化療。雖然疼痛得到了改善，但患者的面部無力開始惡化，并且出現(xiàn)了吞咽困難和構(gòu)音障礙，因而需要鼻飼喂養(yǎng)。

　　問題5：患者出現(xiàn)癥狀惡化的原因是什么？

　　由于患者的癥狀惡化出現(xiàn)在放療和化療之后，因此經(jīng)治醫(yī)生懷疑可能是醫(yī)源性原因?qū)е隆＿@里醫(yī)生考慮了腫瘤溶解綜合征的可能性，這是在非霍奇金淋巴瘤和急性白血病中治療后最常發(fā)生的一種緊急情況。

　　腫瘤細(xì)胞裂解并將內(nèi)容物釋放入血，引起高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷酸鹽血癥和低鈣血癥，從而導(dǎo)致潛在的毒性作用，包括腎衰竭、心律失常、癲癇發(fā)作和多器官功能衰竭。治療7天內(nèi)發(fā)生兩種或以上的上述代謝異常可滿足腫瘤溶解綜合征的實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　然而，本例患者的實驗室證據(jù)并不滿足腫瘤溶解綜合征。此外，顱神經(jīng)或外周神經(jīng)病并不是這種綜合征的已知表現(xiàn)。然而，細(xì)胞因子釋放發(fā)生在腫瘤細(xì)胞裂解期間，因此推測可能是受累顱神經(jīng)的炎癥反應(yīng)惡化，這種情況可以繼發(fā)于腦膜炎過程、神經(jīng)淋巴瘤或副腫瘤效應(yīng)。

　　不幸的是，開始化療后不久，患者出現(xiàn)了中性粒細(xì)胞減少性敗血癥。盡管給予其重癥監(jiān)護病房的積極治療，但最終仍然發(fā)展為多器官衰竭，并在淋巴瘤診斷后2周死亡。

　　討論

　　診斷神經(jīng)結(jié)節(jié)病和累及神經(jīng)系統(tǒng)的淋巴瘤在臨床上都是一大挑戰(zhàn)。事實上，兩者之間的診斷也經(jīng)常出現(xiàn)混淆。神經(jīng)系統(tǒng)受累可以是這兩種疾病的首發(fā)癥狀，包括外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，并且可以與其他炎癥、自身免疫、感染或腫瘤性疾病相混淆，而實驗室標(biāo)記物和影像學(xué)檢查通常不具有特異性或診斷價值較低，使得這兩種疾病的診斷難度進(jìn)一步加大。

　　本病例的診斷經(jīng)歷了從神經(jīng)結(jié)節(jié)病到淋巴瘤的過程，借此機會我們回顧了神經(jīng)結(jié)節(jié)病和神經(jīng)淋巴瘤病的診治要點，并突出了在疑診神經(jīng)結(jié)節(jié)病時進(jìn)行組織學(xué)診斷的重要性。在沒有組織病理學(xué)證據(jù)，并且其他證據(jù)不足時，對結(jié)節(jié)病進(jìn)行治療以緩解致殘性癥狀可能很誘人，然而這可能會掩蓋真實的診斷。