腋淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況是判斷乳腺癌預(yù)后和指導(dǎo)輔助治療選擇的最重要的病理指標(biāo)。乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)（axillarylymphnodedissection，ALND）是評(píng)價(jià)腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)最準(zhǔn)確的方法，亦是造成上肢水腫、疼痛、感覺及功能障礙等乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的主要原因。

　　臨床腋淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（sentinellymphnodebiopsy，SLNB）替代ALND已獲得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持和相關(guān)指南共識(shí)的推薦，前哨淋巴結(jié)（sentinellymphnode，SLN）陰性乃至適合條件的SLN1~2個(gè)陽(yáng)性患者均可安全地避免ALND及其相關(guān)并發(fā)癥，顯著改善了患者的生活質(zhì)量。

　　近年來(lái)，乳腺癌新輔助化療受到越來(lái)越多的關(guān)注。SLNB已經(jīng)成為臨床腋淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者腋窩處理的標(biāo)準(zhǔn)模式，但臨床腋淋巴結(jié)陽(yáng)性患者經(jīng)新輔助化療后臨床轉(zhuǎn)陰性后SLNB可否準(zhǔn)確評(píng)估其腋淋巴結(jié)狀況、接受新輔助化療患者腋窩SLNB的時(shí)機(jī)備受關(guān)注。

　　臨床腋淋巴結(jié)陰性乳腺癌新輔助化療前、后前哨淋巴結(jié)活檢

　　新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢的可行性

　　由于新輔助化療后腫瘤組織壞死、淋巴管纖維化和堵塞會(huì)影響淋巴結(jié)引流的通路，可降低新輔助化療后行SLNB的成功率和準(zhǔn)確率。2008年美國(guó)NCI召集的乳腺癌新輔助化療后局部區(qū)域處理專家共識(shí)會(huì)指出，臨床腋淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者新輔助化療前后均可進(jìn)行SLNB。

　　新輔助化療前、后前哨淋巴結(jié)活檢的時(shí)機(jī)選擇

　　接受新輔助化療治療的臨床腋淋巴結(jié)陰性患者選擇SLNB的時(shí)機(jī)仍然存在爭(zhēng)議，新輔助化療前、后選擇SLNB的優(yōu)劣勢(shì)如表1。

　　總體來(lái)看，臨床腋淋巴結(jié)陰性患者新輔助化療前后進(jìn)行SLNB都是可行的，具有相似的成功率和準(zhǔn)確性。NAC后進(jìn)行SLNB更受眾多SLNB指南與專家共識(shí)的推崇，患者可以更多地接受NAC的腋窩降期獲益，避免ALND及其并發(fā)癥。

　　臨床腋淋巴結(jié)陽(yáng)性乳腺癌新輔助化療降期后前哨淋巴結(jié)活檢

　　乳腺癌新輔助化療不僅可以使乳腺原發(fā)腫瘤降期以增加保乳手術(shù)機(jī)會(huì)，也可使約40%的腋淋巴結(jié)陽(yáng)性患者降期為陰性患者。

　　隨著SLNB在臨床腋淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者的腋窩分期中取得了巨大成功，可否將其應(yīng)用于新輔助化療后腋淋巴結(jié)降期乳腺癌患者越來(lái)越受到關(guān)注，如能避免對(duì)該部分患者施行ALND及其并發(fā)癥，可使乳腺癌患者自新輔助化療的獲益最大化，也是個(gè)體化和精準(zhǔn)化治療在乳腺癌腋窩處理的進(jìn)一步探索。

　　新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢的可行性

　　臨床腋淋巴結(jié)陽(yáng)性患者經(jīng)新輔助治療后降期為臨床及影像學(xué)陰性患者SLNB在部分單中心、小樣本研究中獲得了成功，基于相關(guān)研究的薈萃分析也提示其具有較好的成功率和假陰性率，但其假陰性率尚未在多中心、大樣本研究中得到認(rèn)可。

　　降低新輔助化療后前哨淋巴結(jié)活檢假陰性率的可行措施

　　外科技術(shù)對(duì)降低SLNB的假陰性率非常重要，聯(lián)合采用核素與藍(lán)染料示蹤技術(shù)及檢出2個(gè)以上SLN均可顯著影響SLNB的假陰性率（分別10.8%和9.1%），新輔助化療前腋淋巴結(jié)穿刺時(shí)放置標(biāo)志物及對(duì)SLN的化療效果仔細(xì)進(jìn)行病理組織學(xué)評(píng)估也有助于降低SLNB的假陰性率。此外，聯(lián)合SLN免疫組化染色亦可顯著降低SLNB的假陰性率（8.7%與16.0%，P=0.001）。

　　新輔助化療腋窩降期患者前哨淋巴結(jié)活檢替代腋淋巴結(jié)清掃術(shù)結(jié)果

　　目前國(guó)際上尚無(wú)臨床腋淋巴結(jié)陽(yáng)性患者新輔助化療腋窩降期后SLNB替代ALND的多中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果報(bào)道，已有的單中心試驗(yàn)結(jié)果顯示其具有較好的區(qū)域控制率。

　　小結(jié)

　　臨床腋淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者SLNB替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）已獲得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持和相關(guān)指南共識(shí)的推薦，前哨淋巴結(jié)（SLN）陰性乃至適合條件的SLN1~2個(gè)陽(yáng)性患者均可安全地避免ALND及其相關(guān)并發(fā)癥，顯著改善了患者的生活質(zhì)量。

　　乳腺癌新輔助化療可使三分之一的腋淋巴結(jié)陽(yáng)性患者降期為腋淋巴結(jié)陰性，如何將SLNB的臨床獲益外推至這部分腋窩降期患者，是個(gè)體化和精準(zhǔn)化治療在乳腺癌腋窩處理的進(jìn)一步探索。

　　對(duì)于臨床腋淋巴結(jié)陰性患者，新輔助治療前后進(jìn)行SLNB都是可行的，具有相似的成功率和準(zhǔn)確性。新輔助治療后進(jìn)行SLNB更受推崇，患者可以更多地接受新輔助治療的腋窩降期獲益，避免ALND及其并發(fā)癥。

　　對(duì)于臨床腋淋巴結(jié)陽(yáng)性患者，新輔助治療臨床腋窩降期后SLNB的總體假陰性率仍難以滿足臨床要求，盡管采用雙示蹤劑、檢出3個(gè)及以上SLN、新輔助治療前腋窩陽(yáng)性淋巴結(jié)標(biāo)記、術(shù)前腋窩超聲評(píng)估等技術(shù)的聯(lián)合使用可以有效降低假陰性率至10%以下。

　　此外，新輔助治療后殘留的陽(yáng)性淋巴結(jié)的生物學(xué)特性與未接受新輔助治療患者不同，其對(duì)化療耐受、對(duì)放療耐受的可能性也較大，可能具有更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。更為重要的是，目前尚缺乏新輔助治療后SLN陰性患者SLNB替代ALND的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果。因此，對(duì)該部分患者SLNB的臨床研究應(yīng)該鼓勵(lì)和支持，但其替代ALND的臨床實(shí)踐應(yīng)該慎重。

　　作為個(gè)體化和精準(zhǔn)化治療的進(jìn)一步探索，新輔助治療后SLNB充分利用了全身治療對(duì)乳腺癌局部區(qū)域控制的獲益，新輔助治療后腋窩降期患者SLNB替代ALND應(yīng)具有光明的前景。