專家觀點(diǎn)：急性腦炎診斷治療之我見

2017-01-26 來源：醫(yī)脈通急診重癥科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：對(duì)于懷疑為腦炎的病人，首先是解決任何突發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)或全身性的問題。因此，需要緊急評(píng)估患者的氣道、呼吸以及循環(huán)系統(tǒng)，同時(shí)評(píng)估患者是否具有腦水腫和癲癇持續(xù)狀態(tài)。

　　急性腦炎是腦實(shí)質(zhì)感染的結(jié)果，由感染或自身免疫引起，在世界范圍內(nèi)發(fā)病率及死亡率均較高。典型患者表現(xiàn)為發(fā)熱及腦病，并且可能出現(xiàn)性格改變、癲癇發(fā)作或局灶性神經(jīng)功能缺失。診斷需要綜合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、神經(jīng)影像學(xué)及電生理學(xué)的檢查結(jié)果。治療包括支持治療，如果病因明確的話，還包括根本病因的治療。

　　臨床處理第一步

　　對(duì)于懷疑為腦炎的病人，首先是解決任何突發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)或全身性的問題。因此，需要緊急評(píng)估患者的氣道、呼吸以及循環(huán)系統(tǒng)，同時(shí)評(píng)估患者是否具有腦水腫和癲癇持續(xù)狀態(tài)。懷疑存在顱內(nèi)壓（intracranialpressure，ICP）增高及占位效應(yīng)者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，并且如果確認(rèn)的話，采取措施降低顱內(nèi)壓。癲癇持續(xù)狀態(tài)需要靜脈注射藥物控制，如勞拉西泮和/或磷苯妥英。如果存在持續(xù)發(fā)作的癲癇或臨床無法評(píng)估的正在發(fā)作的癲癇，連續(xù)監(jiān)測(cè)腦電圖（electroencephalography，EEG）有助于癲癇治療的優(yōu)化。

　　病情穩(wěn)定后進(jìn)行診斷

　　一旦患者病情穩(wěn)定，便可對(duì)其進(jìn)行具體診斷。輔助檢查應(yīng)當(dāng)直接針對(duì)腦炎的診斷——強(qiáng)調(diào)對(duì)于特定可治療病因的早期確定——并且對(duì)于類似腦炎的病癥進(jìn)行排除。所有懷疑腦炎的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)致腦病其他病因的常規(guī)檢查。另外，血培養(yǎng)、腦部MRI，包括DWI序列及增強(qiáng)掃描，以及EEG均應(yīng)該完成。

　　除非存在禁忌癥，否則應(yīng)當(dāng)在開放壓力下進(jìn)行腰椎穿刺檢查，同時(shí)采集腦脊液，進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類、葡萄糖、蛋白質(zhì)、革蘭氏染色及培養(yǎng)、單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒和腸道病毒、隱球菌抗原的聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（polymerasechainreaction，PCR），和/或墨汁染色、VDRL、寡克隆帶和IgG。存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的臨床癥狀，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相應(yīng)試驗(yàn)（如，支氣管鏡、咽拭子、糞便培養(yǎng)）。

　　此外，患者年齡（嬰兒或兒童）、特異癥狀或體征、宿主因素、地理或季節(jié)因素或臨床特別的發(fā)現(xiàn)可能提示需要進(jìn)行更多傳染性病原體和/或自體免疫疾病的相關(guān)檢查。

　　腦炎的治療

　　如果最初的臨床表現(xiàn)和此后評(píng)估支持腦炎的診斷，應(yīng)當(dāng)迅速靜脈給予阿昔洛韋治療，該藥物已被證明可以降低單純皰疹病毒腦炎（herpessimplexencephalitis，HSE）的死亡率。臨床強(qiáng)烈支持HSE的診斷，但是腦脊液PCR檢查不支持者，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)給予阿昔洛韋，并且重復(fù)進(jìn)行腦脊液PCR檢查，雖然假陰性的幾率很小，但是的確存在。如果確定了其他的病原體，那么應(yīng)當(dāng)給予適當(dāng)?shù)目刮⑸镏委煛?/p>

　　對(duì)于自身免疫性腦炎患者，一線治療主要包括皮質(zhì)類固醇類藥物、靜脈注射免疫球蛋白或血漿置換，可以單獨(dú)進(jìn)行也可以聯(lián)合進(jìn)行。如果存在神經(jīng)炎癥，二線治療包括環(huán)磷酰胺或利妥昔單抗。

　　盡管進(jìn)行了廣泛的病原學(xué)檢查，但當(dāng)患者腦炎病因仍然不明時(shí)（此種病例可占50%），可以考慮經(jīng)驗(yàn)性免疫抑制劑治療。但是任何臨床及影像學(xué)檢查顯示病情惡化時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行腦活檢。

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