J Hepatol：腹水的診斷與治療

2017-01-24 來源：醫(yī)脈通肝臟科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：腹水最常見的原因是晚期肝臟疾病或肝硬化。其他可能導(dǎo)致腹水的因素為鹽和水潴留，此外，慢性（長期存在的）胰腺炎患者或者胰腺有炎癥的個(gè)體可出現(xiàn)胰源性腹水。

　　腹水是肝硬化最常見的并發(fā)癥，其發(fā)展是門脈高壓的重要標(biāo)志。肝硬化腹水是內(nèi)臟動脈血管擴(kuò)張的惡性循環(huán)的結(jié)果。全身炎癥可加重門脈高壓癥，促進(jìn)了腹水的進(jìn)展，并影響預(yù)后。

　　腹水最常見的原因是晚期肝臟疾病或肝硬化。其他可能導(dǎo)致腹水的因素為鹽和水潴留，此外，慢性（長期存在的）胰腺炎患者或者胰腺有炎癥的個(gè)體可出現(xiàn)胰源性腹水。

　　腹水的檢測應(yīng)包括病史和臨床檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查包括全肝篩查、診斷檢測（穿刺）和腹部成像。腹水應(yīng)送交檢測人員，計(jì)算細(xì)胞計(jì)數(shù)、總蛋白、白蛋白。新發(fā)腹水的肝硬化患者應(yīng)行腹部影像以排除門靜脈血栓形成或肝細(xì)胞癌。血清腹水白蛋白梯度（SAAG）≥1.1g/dl時(shí)診斷腹水的準(zhǔn)確率為97%。

　　總蛋白＜1.5g/dl的晚期肝病患者應(yīng)考慮接受自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）的初級預(yù)防治療。社區(qū)獲得性感染的SBP患者的初始經(jīng)驗(yàn)性治療為靜脈注射第三代頭孢菌素，院內(nèi)感染的SBP患者可給予廣譜抗菌藥物聯(lián)合輸注白蛋白（第一天，1.5g/Kg；第3天1g/Kg）。二級預(yù)防中，抗生素的選擇取決于腹水中細(xì)菌的耐藥性，在無并發(fā)癥的情況下，可使用氟喹諾酮類藥物。

　　一旦確認(rèn)肝硬化是腹水的原因，應(yīng)盡快進(jìn)行潛在肝臟疾病的病因治療。應(yīng)停止血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和非類固醇消炎藥，并應(yīng)避免氨基糖甙類抗生素，因?yàn)樗鼈儠又馗顾?或誘導(dǎo)腎功能衰竭。輕度/中度腹水的初始治療包括適度攝入鈉（80-120mmol/天）和使用利尿劑。

　　螺內(nèi)酯（100mg/d）是首選的利尿劑，聯(lián)合或不聯(lián)合天呋塞米40mg/d。首次出現(xiàn)腹水的推薦治療為螺內(nèi)酯單藥治療，復(fù)發(fā)性腹水首選螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米。螺內(nèi)酯和呋塞米的最大劑量可以分別增至400mg/d和160mg/d。利尿劑治療的并發(fā)癥包括急性腎損傷、電解質(zhì)紊亂、腦病、肌肉痙攣和輕微男性乳房發(fā)育癥。因此，應(yīng)密切監(jiān)測患者，尤其是開始治療或增加劑量時(shí)。7天內(nèi)肌酐值增加50%或48小時(shí)內(nèi)肌酐值絕對增加>μmol/L(0.3mg/dL)，提示應(yīng)該臨時(shí)停用利尿劑。如果發(fā)生嚴(yán)重低鈉血癥(＜120mmol/L)，也應(yīng)該終止利尿劑治療。

　　TIPS是復(fù)發(fā)性或難治性腹水的替代治療方案，可改善符合適應(yīng)證患者的生存率。進(jìn)行TIPS之前，應(yīng)排除顯性肝性腦病、血清膽紅素＞5mg/dl，門靜脈血栓和心功能不全者。結(jié)合膽紅素水平低于50μmol/L/3mg/dl和血小板計(jì)數(shù)＞75000個(gè)/mm3與最優(yōu)轉(zhuǎn)歸相關(guān)。

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1．水腫性疾病與其他利尿藥合用，治療充血性水腫、肝硬化腹水、腎性水腫等水腫性疾病，其目的在于糾正上述疾病時(shí)伴發(fā)的繼發(fā)性醛固酮分泌增多，并對抗其他利尿藥的排鉀作用。也用于特發(fā)性水腫的治療。 2．高血壓作為治療高血壓的輔助藥物。 3．原發(fā)性醛固酮增多癥螺內(nèi)酯可用于此病的診斷和治療。 4．低鉀血癥的預(yù)防與噻嗪類利尿藥合用，增強(qiáng)利尿效應(yīng)和預(yù)防低鉀血癥。

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1.水腫性疾病排泄體內(nèi)過多的鈉和水，減少細(xì)胞外液容量，消除水腫。常見的包括充血性心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合癥、急慢性腎炎水腫、慢性腎功能衰竭早期、腎上腺皮質(zhì)激素和雌激素治療所致的鈉、水潴留。 2.高血壓可單獨(dú)或與其他降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，主要用于治療原發(fā)性高血壓。 3.中樞性或腎性尿崩癥。 4.腎石癥主要用于預(yù)防含鈣鹽成分形成的結(jié)石。

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1.水腫性疾病 — 排泄體內(nèi)過多的鈉和水，減少細(xì)胞外液容量，消除水腫。常見的包括充血性心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合癥、急慢性腎炎水腫、慢性腎功能衰竭早期、腎上腺皮質(zhì)激素和雌激素治療所致的鈉、水潴留。2.高血壓 — 可單獨(dú)或與其他降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，主要用于治療原發(fā)性高血壓。3.中樞性或腎性尿崩癥。4.腎石癥 — 主要用于預(yù)防含鈣鹽成分形成的結(jié)石。

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