近年來，隨著兒童腎結(jié)石越來越常見，其相關(guān)治療也成為泌尿外科領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)之一。由于腎結(jié)石患兒常有代謝異常、結(jié)石容易復(fù)發(fā)和泌尿系統(tǒng)發(fā)育未成熟等特點(diǎn)，其治療原則跟成人有很大差別。在此背景下，有必要對(duì)兒童腎結(jié)石的特點(diǎn)以及治療過程中應(yīng)該注意的問題和遵循的原則進(jìn)行總結(jié)，以適應(yīng)結(jié)石精準(zhǔn)治療的趨勢。

　　一、診療相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)

　　兒童有別于成人，各個(gè)器官正處于發(fā)育階段，尤其各個(gè)年齡階段也有自己的特點(diǎn)。因此，熟悉掌握相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)，有助于兒童腎結(jié)石的精準(zhǔn)治療。

　　1．少尿與無尿。

　　腎結(jié)石導(dǎo)致的梗阻和感染往往引起腎功能不全，明確兒童正常尿量、少尿和無尿的定義十分重要。①正常尿量：嬰兒每日排尿400～500ml，幼兒500～600ml，學(xué)齡前兒童600～800ml，學(xué)齡兒童800～1000ml。②少尿：新生兒每小時(shí)尿量少于1ml/kg，嬰幼兒24h尿量少于200ml，學(xué)齡前兒童24h尿量少于300ml，學(xué)齡兒童24h尿量少于400ml。③無尿：24h尿量少于50ml或新生兒每小時(shí)尿量少于0.5ml/kg。

　　2．估算輸尿管長度的方法。

　　兒童輸尿管長度估算方法有3種：①Gill法(1974)：0.125×身長(cm)＋0.5cm；②Gussen法(1967)：0.175×身長(cm)-1cm。③Palmer法：年齡＋10cm。

　　3．兒童腎結(jié)石的特點(diǎn)。

　　兒童泌尿系結(jié)石具有獨(dú)特的特點(diǎn)：①兒童結(jié)石患者常伴有代謝異常，且結(jié)石容易復(fù)發(fā)；②常伴有解剖結(jié)構(gòu)異常，例如腎盂輸尿管連接處狹窄、膀胱出口梗阻、膀胱輸尿管反流和神經(jīng)源性膀胱等；③男童和女童的患病比例相近。

　　4．代謝評(píng)估是小兒結(jié)石精準(zhǔn)治療的重要組成部分。

　　指南強(qiáng)調(diào)對(duì)每例患兒的代謝狀況進(jìn)行徹底的評(píng)估。具體內(nèi)容：①了解患兒及家族成員代謝方面的相關(guān)病史；②檢測血清電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、鈣離子、磷、尿酸、總蛋白、碳酸鹽和甲狀旁腺激素等；③尿液分析和尿培養(yǎng)；④24h尿液成分分析，包括鈣、磷、鎂、草酸、枸櫞酸、胱氨酸等；⑤結(jié)石成分分析。

　　5．影像學(xué)方法。

　　B超檢查的敏感性和特異性不如螺旋CT檢查，但B超檢查有費(fèi)用低、無輻射暴露等優(yōu)點(diǎn)，是診斷兒童腎結(jié)石的首選方法。非增強(qiáng)螺旋CT平掃是另一個(gè)常用的診斷方法，其敏感性和特異性均接近100%。CT能夠提供三維圖像，還能評(píng)估結(jié)石硬度和泌尿系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)等情況。由于CT的輻射量較大，指南推薦當(dāng)B超檢查陰性但癥狀仍持續(xù)存在、高度懷疑泌尿系結(jié)石時(shí)才采用非增強(qiáng)CT平掃。腹部平片可診斷大多數(shù)不透光的結(jié)石，但容易受腸道氣體和糞便等影響。靜脈腎盂造影常需全麻，故很少應(yīng)用于兒童。

　　二、兒童腎結(jié)石的治療方法及需要注意的問題

　　(一)非手術(shù)治療

　　兒童的輸尿管相對(duì)成人更具有彈性，自然排石的成功率也相對(duì)較高，故非手術(shù)治療是兒童腎結(jié)石的重要治療手段。非手術(shù)治療包括等待、藥物治療和調(diào)整飲食，其中藥物治療包括排石和調(diào)整代謝。

　　1．藥物排石。

　　藥物排石治療(medicalexpulsivetherapy，MET)僅對(duì)輸尿管結(jié)石有效，主要藥物是α腎上腺素能受體拮抗劑(多沙唑嗪和坦索羅辛)和鈣離子通道拮抗劑(硝苯地平)，機(jī)制主要是拮抗輸尿管遠(yuǎn)端1/3和膀胱壁段平滑肌α1a、α1d受體和鈣離子通道受體。目前只有α腎上腺素能受體拮抗劑(主要是坦索羅辛)的療效有證據(jù)支持，不良反應(yīng)少，主要表現(xiàn)為困倦和嗜睡。

　　2．調(diào)整代謝的藥物。

　?、勹蹤此徕洠?0%的患兒存在低枸櫞酸尿癥，枸櫞酸既可以與鈣結(jié)合形成復(fù)合物減輕尿鈣過度飽和，也可以直接抑制晶體增大和聚集。因此，對(duì)于低枸櫞酸尿癥并伴有草酸鈣結(jié)石的患兒，補(bǔ)充枸櫞酸是一個(gè)有效的途徑。

　　伴有腎小管性酸中毒的患兒常伴有酸性血，導(dǎo)致高鈣尿癥和低枸櫞酸尿癥。服用枸櫞酸鉀可增加尿液枸櫞酸濃度和堿化血液。堿化尿液對(duì)于兒童尿酸結(jié)石也是個(gè)有效的方法。文獻(xiàn)推薦每日23～46mg/kg枸櫞酸鉀分2次服用，同時(shí)監(jiān)測尿液pH值進(jìn)行調(diào)整。②噻嗪類利尿藥：噻嗪類利尿藥主要用于伴有高鈣尿癥的含鈣結(jié)石患兒，能減少鈉的重吸收，同時(shí)增加遠(yuǎn)端腎小管鈣的重吸收。目前尚無能減少該類結(jié)石復(fù)發(fā)的證據(jù)，僅在降低兒童尿鈣方面的作用得到證實(shí)，但每日最佳服用劑量也尚未確定，文獻(xiàn)報(bào)道為0.5～2.0mg/kg。

　　3．飲食調(diào)整。

　　飲食是影響結(jié)石形成的一個(gè)重要因素。正常鈣水平、低蛋白和低鹽飲食可以降低尿草酸濃度，防止草酸鈣過度飽和，減少成人的結(jié)石復(fù)發(fā)。

　　(1)多飲水并減少含糖類飲料的攝入：尿量少導(dǎo)致尿酸相對(duì)過飽和，促使尿中的草酸鈣和尿酸進(jìn)入成核、增大和聚集的過程。另外，含果糖飲料的攝入會(huì)增加尿液中鈣和草酸的排泄，可能增加結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。有結(jié)石病史或存在結(jié)石高危因素的兒童要多飲水并減少含糖類飲料的攝入。

　　(2)不推薦低鈣飲食：低鈣飲食反而會(huì)增加結(jié)石的患病風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)榈外}飲食導(dǎo)致腸道中與草酸結(jié)合的鈣減少，通過腸壁吸收入血的草酸增多，導(dǎo)致尿中草酸濃度增高促進(jìn)結(jié)石的形成。另外，低鈣飲食也會(huì)對(duì)兒童生長發(fā)育帶來不利影響。

　　(3)不推薦低蛋白飲食：高動(dòng)物蛋白飲食會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)酸負(fù)荷增大，導(dǎo)致尿鈣增加和尿枸櫞酸減少。成人低蛋白飲食被證實(shí)可以減少結(jié)石的形成，但兒童身體正處于發(fā)育階段，應(yīng)保證蛋白的日需要量。

　　(4)限制草酸攝入的證據(jù)不足：高草酸尿癥是草酸鈣結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素，限制成人草酸攝入能明顯減少尿中草酸的排泄。然而，目前仍缺乏對(duì)兒童進(jìn)行草酸攝入干預(yù)的臨床試驗(yàn)，是否同成人一樣需要限制草酸的攝入仍有待研究證實(shí)。

　　(二)手術(shù)治療

　　手術(shù)治療是兒童腎結(jié)石重要的治療方法。除傳統(tǒng)的開放手術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)，軟性輸尿管鏡碎石術(shù)(retrogradeintrarenalsurgery，RIRS)在國內(nèi)也逐漸成為熱點(diǎn)。有學(xué)者提出手術(shù)治療兒童腎結(jié)石的特殊原則：①應(yīng)盡量減少損害幼小的腎臟及其功能；②應(yīng)最大限度地減少輻射暴露；③兒童腎結(jié)石復(fù)發(fā)率高，往往需多次治療，應(yīng)盡量使用微創(chuàng)、不破壞解剖結(jié)構(gòu)、不限制或妨礙其他治療方式的方法；④應(yīng)優(yōu)先選擇能單次解決問題的治療方法。因此，我們需綜合考慮來選擇最佳術(shù)式，這也是兒童腎結(jié)石精準(zhǔn)治療的重要組成部分。

　　1．ESWL。

　　根據(jù)2015年歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)指南，<20mm非腎下盞結(jié)石和<10mm腎下盞結(jié)石的治療首選ESWL。

　　(1)ESWL對(duì)兒童是否有長遠(yuǎn)的不良影響：兒童的腎臟正處于發(fā)育階段，ESWL是否會(huì)對(duì)腎臟產(chǎn)生長遠(yuǎn)的損害是非常值得研究的課題。有研究對(duì)接受ESWL術(shù)的患兒進(jìn)行長期隨訪，發(fā)現(xiàn)兒童腎臟發(fā)育正常，患兒未出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓和糖尿病。2015年歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)指南中提到ESWL不會(huì)對(duì)兒童腎臟產(chǎn)生長遠(yuǎn)的不良影響。

　　(2)ESWL操作規(guī)范：①麻醉，10歲以下的患兒采用全麻，10歲以上能配合操作者可用靜脈內(nèi)鎮(zhèn)靜或控制性鎮(zhèn)痛；②次數(shù)，推薦2000次左右，必要時(shí)可用到4000次；③平均能量14～21kV；④頻率仍存在爭議，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)推薦<2cm結(jié)石用低頻(80次/min)；⑤若同一位置結(jié)石接受3次ESWL后結(jié)石仍未粉碎或清除，則選用其他治療方法，兩次ESWL之間應(yīng)相隔2周以上。

　　(3)影響ESWL結(jié)石清除率的因素：①結(jié)石負(fù)荷，ESWL的結(jié)石清除率(Stonefreerate，SFR)隨結(jié)石大小遞增而減低，ESWL處理<10mm、10～20mm和>20mm結(jié)石的SFR分別是90%、80%和60%。負(fù)荷偏大的兒童腎結(jié)石若行ESWL需考慮多次麻醉和輻射暴露的問題。②結(jié)石位置和腎盞解剖結(jié)構(gòu)，與成人相似，位于下盞、腎盞漏斗部長度較長或?qū)挾日⑾卤K漏斗部長軸與腎盂長軸夾角小等均為結(jié)石排出的不利因素。③結(jié)石硬度，胱氨酸、草酸鈣和磷酸鈣等結(jié)石硬度大，是影響ESWL療效的重要因素。有研究指出ESWL治療兒童腎結(jié)石時(shí)，結(jié)石的CT值不宜高于600HU。當(dāng)結(jié)石硬度偏大時(shí)，若考慮采用ESWL應(yīng)充分評(píng)估結(jié)石大小，以提高SFR。

　　2．RIRS。

　　隨著輸尿管軟鏡設(shè)備的更新以及術(shù)者臨床操作經(jīng)驗(yàn)的豐富，RIRS在兒童的應(yīng)用越來越廣泛。

　　(1)RIRS的地位和局限性：RIRS屬于ESWL的輔助補(bǔ)充治療，并不是治療兒童腎結(jié)石的首選方法。對(duì)于<20mm且存在ESWL不利因素的結(jié)石，選擇RIRS可以提高SFR，并減少麻醉次數(shù)和輻射暴露，RIRS相對(duì)PCNL的主要優(yōu)勢是減少創(chuàng)傷、降低出血風(fēng)險(xiǎn)和縮短住院天數(shù)，但RIRS處理>20mm結(jié)石的SFR不如PCNL。RIRS的局限性在于手術(shù)操作受患兒輸尿管管腔細(xì)小的制約，雖然術(shù)前放置雙J管被動(dòng)擴(kuò)張可明顯提高成功率，但RIRS術(shù)后往往需要拔除雙J管，患兒遭受多次全身麻醉和輻射暴露，這對(duì)兒童來說不容忽視。此外，RIRS還可能造成兒童輸尿管缺血、輸尿管管腔狹窄和膀胱輸尿管反流等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，RIRS雖然為自然通道的操作，但在兒童中應(yīng)用時(shí)需要謹(jǐn)慎考慮。

　　(2)輸尿管通道鞘(ureteraccesssheath，UAS)的應(yīng)用：目前對(duì)于是否放置UAS尚無定論，多數(shù)學(xué)者主張置入U(xiǎn)AS。原因跟成人的類似，即便于輸尿管軟鏡反復(fù)進(jìn)出輸尿管、降低腎盂內(nèi)壓、改善術(shù)野、利于碎石排出、保護(hù)輸尿管黏膜和延長輸尿管軟鏡的使用壽命等。

　　(3)術(shù)前是否常規(guī)留置雙J管：兒童(特別是幼兒)的輸尿管雖然順應(yīng)性好，但管腔細(xì)小，是否一期留置雙J管被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管的問題暫無定論。一期RIRS的成功率只有50%左右，若預(yù)先留置雙J管擴(kuò)張，成功率明顯提高，且并發(fā)癥可忽略不計(jì)，但增加一次操作和麻醉。留置雙J管還需注意選擇合適的長度。

　　(4)如何處理UAS或軟鏡鏡體置入失敗的情況：一種處理方法是主動(dòng)擴(kuò)張，包括輸尿管硬鏡鏡體擴(kuò)張、輸尿管擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)張、球囊擴(kuò)張；另一種是被動(dòng)擴(kuò)張，即留置雙J管再行二期手術(shù)。主動(dòng)擴(kuò)張容易引起輸尿管損傷和狹窄，有術(shù)者習(xí)慣用球囊擴(kuò)張，但費(fèi)用較高。多數(shù)術(shù)者主張被動(dòng)擴(kuò)張2～4周。

　　(5)如何置入U(xiǎn)AS：兒童在不同發(fā)育階段的輸尿管長度也不同，置入U(xiǎn)AS時(shí)切忌盲目置入，推薦在C臂X線透視實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行，避免集合系統(tǒng)出血或穿孔。

　　3．PCNL。

　　PCNL不同于ESWL和RIRS，其療效一般不受結(jié)石硬度、腎盂腎盞解剖結(jié)構(gòu)和兒童輸尿管管腔細(xì)小等因素的制約。但兒童腎臟正處于發(fā)育階段，對(duì)出血耐受性較成人差，應(yīng)盡量減少腎實(shí)質(zhì)損傷和出血。同時(shí)，兒童的集合系統(tǒng)也相對(duì)較小，傳統(tǒng)大通道操作不便。近年經(jīng)皮腎通道微型化逐漸受到關(guān)注。近幾年相繼出現(xiàn)了Micro-PCNL、Ultra-Mini-PCNL(UMP)和Super-Mini-PCNL(SMP)等超微通道PCNL。

　　常見并發(fā)癥：PCNL在兒童應(yīng)用報(bào)道最多的并發(fā)癥有出血、術(shù)后感染及發(fā)熱和持續(xù)尿瘺。綜合文獻(xiàn)報(bào)道需要輸血的比例不到10%。出血跟結(jié)石大小、手術(shù)時(shí)間、工作鞘大小和通道數(shù)量密切相關(guān)。發(fā)熱和尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生率不超過15%。

　　總之，兒童腎結(jié)石的治療要充分考慮兒童的特殊性，雖然PCNL主要用于處理負(fù)荷偏大的結(jié)石，但對(duì)于<2cm的負(fù)荷較小的結(jié)石，要綜合考慮具體病例的特點(diǎn)，對(duì)存在ESWL和RIRS治療不利因素的病例可以考慮超微通道PCNL，它們具有一期SFR高、圍手術(shù)期無需留置雙J管、減少麻醉次數(shù)和輻射暴露等優(yōu)勢。

　　兒童腎結(jié)石的發(fā)病率越來越高，在國內(nèi)暫未形成相關(guān)的診療規(guī)范。在手術(shù)新技術(shù)快速發(fā)展的背景下，往往容易忽略相關(guān)技術(shù)的最佳適應(yīng)證，導(dǎo)致患兒沒有得到最佳的治療方案。因此，需要重新認(rèn)識(shí)和考慮兒童生理解剖、代謝和手術(shù)治療過程中輻射暴露等方面的特殊性，優(yōu)化治療方案，達(dá)到對(duì)兒童腎結(jié)石的精準(zhǔn)治療。