外傷性視神經(jīng)病變(TON)是臨床常見(jiàn)的一類(lèi)眼外傷，主要指眼眶外上方額、顳部突然遭受鈍性外力作用后而導(dǎo)致的視神經(jīng)病變。

　　為了提高我國(guó)TON診治的整體水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)神經(jīng)眼科學(xué)組特組織相關(guān)專(zhuān)家討論，匯總意見(jiàn)，制定《我國(guó)外傷性視神經(jīng)病變內(nèi)鏡下經(jīng)鼻視神經(jīng)管減壓術(shù)專(zhuān)家共識(shí)（2016年）》。

　　TON診斷

　　TON一般可被明確診斷。

　　必要條件：(1)存在顱、眶、頜面部，尤其額、顳部外傷史；(2)傷后急性視功能受損，如視力減退或失明、視野缺損、色覺(jué)障礙等，排除既往疾病所致。

　　支持條件：(1)RAPD陽(yáng)性，而眼內(nèi)無(wú)導(dǎo)致RAPD陽(yáng)性的異常改變；(2)F-VEP檢查視覺(jué)波形消失或P100波潛伏期延長(zhǎng)、波幅降低，眼底未見(jiàn)視網(wǎng)膜嚴(yán)重病變。單眼受累或雙眼受累程度不一致時(shí)，具備支持條件(1)，而雙眼受累程度相似時(shí)，具備支持條件(2)，再具有兩條必要條件，即可確診TON。

　　眼眶HRCT(水平位和冠狀位)、MRI亦可提供參考依據(jù)。值得注意的是，HRCT發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管骨折則多存在TON。沒(méi)有明確的視神經(jīng)管骨折影像，只要具備上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，亦可確診TON

　　TON治療基本原則

　　治療目的在于盡可能保護(hù)視神經(jīng)元和軸突，挽救視功能。目前治療方法主要包括糖皮質(zhì)激素治療、手術(shù)治療、神經(jīng)保護(hù)以及改善視神經(jīng)微循環(huán)等。但是，目前尚無(wú)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)任何單一或聯(lián)合治療方法對(duì)TON有確切療效。

　　(一)糖皮質(zhì)激素治療

　　第二次國(guó)際急性脊髓損傷研究提示，脊髓損傷8h內(nèi)給予大劑量糖皮質(zhì)激素有利于運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)功能的恢復(fù)阱，。鑒于此，建議傷后盡早給予TON患者糖皮質(zhì)激素治療，劑量根據(jù)患者個(gè)體情況而定，常規(guī)方法為甲基強(qiáng)的松龍1000mg／d，沖擊治療3d(兒童按每千克體重15～30mg給藥，但建議不超過(guò)1000mg／d)。用藥期間需密切關(guān)注患者全身情況，聯(lián)合應(yīng)用藥物，避免出現(xiàn)感染、消化道潰瘍出血、血壓或血糖升高、骨質(zhì)疏松、組織愈合減慢等不良反應(yīng)。

　　(二)手術(shù)治療

　　手術(shù)治療的目的在于徹底開(kāi)放視神經(jīng)管，降低視神經(jīng)管內(nèi)壓力，防止繼發(fā)性視神經(jīng)損傷。目前手術(shù)方法主要有經(jīng)顱視神經(jīng)管減壓術(shù)、內(nèi)鏡下經(jīng)鼻視神經(jīng)管減壓術(shù)(ETOCD)以及經(jīng)眶內(nèi)蝶篩竇視神經(jīng)管減壓術(shù)3種。其中ETOCD因手術(shù)徑路直接、術(shù)野清晰、微創(chuàng)、減壓充分等優(yōu)點(diǎn)，在臨床得到不斷推廣和采納。

　　(三)其他治療

　　1．神經(jīng)保護(hù)及修復(fù)治療：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)外源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nervegrowthfactor，NGF)可促進(jìn)大鼠切斷后視神經(jīng)細(xì)胞以及軸突的存活和再生。目前國(guó)內(nèi)已有NGF被國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)用于視神經(jīng)損傷的修復(fù)治療。選擇起效快、半衰期長(zhǎng)的NGF制劑，則可獲得更長(zhǎng)時(shí)間的治療效果。

　　2．其他改善微循環(huán)治療：國(guó)內(nèi)學(xué)者通過(guò)Meta分析證實(shí)，復(fù)方樟柳堿等改善眼部微循環(huán)的藥物參與治療，可提高TON的療效口。

　　ETOCD的適應(yīng)證與禁忌證

　　(一)適應(yīng)證：(1)外傷后視力嚴(yán)重下降，甚至無(wú)光感，一般認(rèn)為傷后盡早手術(shù)為佳；(2)外傷后視力嚴(yán)重下降，甚至無(wú)光感，眼眶HRCT檢查顯示有明確的視神經(jīng)管骨折和視神經(jīng)壓迫。

　　(二)禁忌證：(1)伴隨嚴(yán)重顱腦損傷導(dǎo)致意識(shí)喪失；(2)眼眶HRCT和(或)MRI顯示有明顯視神經(jīng)斷裂；(3)存在頸內(nèi)動(dòng)脈破裂可能或頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，手術(shù)人路或視神經(jīng)鄰近部位嚴(yán)重感染，或因其他全身原因不能耐受手術(shù)；(4)存在顱底骨折致腦脊液鼻漏，須在準(zhǔn)備好術(shù)中補(bǔ)救措施、保證。

　　ETOCD操作基本原則

　　鑒于視神經(jīng)自身及其鄰近組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜而精細(xì)的解剖特點(diǎn)、TON致病機(jī)制的復(fù)雜性與不確定性、借道鼻腔鼻竇手術(shù)徑路的特殊性以及鼻內(nèi)鏡鼻竇外科操作特點(diǎn)，ETOCD被確定為高難度、高風(fēng)險(xiǎn)、精細(xì)手術(shù)。秉著規(guī)范、安全、高效的宗旨，該手術(shù)操作需注意以下基本原則。

　　1．全程與充分解除壓迫因素：建議從前往后去除骨質(zhì)的范圍為自視神經(jīng)人眶口至人顱口。視神經(jīng)骨管管壁應(yīng)去除至少周長(zhǎng)的1/2～2/3，即內(nèi)側(cè)、內(nèi)上與內(nèi)下方骨質(zhì)。如果存在明顯壓陷性視神經(jīng)管骨折、視神經(jīng)鞘下出血或視神經(jīng)鞘內(nèi)出血，應(yīng)徹底清除壓迫的碎骨片，切開(kāi)視神經(jīng)鞘膜以緩解神經(jīng)受壓。當(dāng)眶尖部存在出血、組織水腫等時(shí)，應(yīng)充分切開(kāi)眶尖部眶筋膜進(jìn)行減壓。

　　2．盡可能避免對(duì)視神經(jīng)造成醫(yī)源性創(chuàng)傷：去除骨質(zhì)時(shí)應(yīng)細(xì)致、輕柔操作，手術(shù)時(shí)盡可能避免對(duì)視神經(jīng)造成壓迫、鉗夾及剪切等損傷；切開(kāi)視神經(jīng)鞘膜時(shí)需注意盡可能避開(kāi)眼動(dòng)脈、視神經(jīng)鞘膜下粗大血管以及Zinn－Hailer動(dòng)脈環(huán)血管網(wǎng)等。

　　3．盡可能避免并發(fā)癥：因?yàn)橐暽窠?jīng)管及周?chē)徑M織解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，變異程度極大；加之可能合并復(fù)雜性顱底骨折、術(shù)中出血等，極易引起嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命，如腦脊液鼻漏、海綿竇損傷、頸內(nèi)動(dòng)脈損傷等。因此，建議由具有豐富鼻內(nèi)鏡鼻竇外科手術(shù)與眼眶手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)、具有高級(jí)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)師，在具備手術(shù)設(shè)備、器械和麻醉等條件的三級(jí)醫(yī)院施行ETOCD，有條件者手術(shù)過(guò)程中可進(jìn)行實(shí)時(shí)導(dǎo)航檢測(cè)。