肺癌是惡性腫瘤的頭號(hào)殺手之一，美國(guó)每年有超過(guò)158000人死于肺癌。即使是局限性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）得到完整切除（切緣陰性），患者也存在相當(dāng)?shù)膹?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

　　為了減少NSCLC復(fù)發(fā)，術(shù)后輔助化療成為最重要的治療選擇。對(duì)于存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或局部腫瘤侵犯較重的患者，有多個(gè)臨床研究和meta分析認(rèn)可系統(tǒng)化療所帶來(lái)的生存獲益。因此，輔助化療已成為淋巴結(jié)陽(yáng)性，腫瘤≥4cm或局部浸潤(rùn)廣泛的NSCLC術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)治療。

　　雖然輔助化療已經(jīng)成為NSCLC治療的共識(shí)，但是，術(shù)后啟動(dòng)化療的最佳時(shí)間在臨床中仍有較大差異。許多醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該在術(shù)后6周內(nèi)，而患者卻不一定能在這期間恢復(fù)到耐受化療。在圍手術(shù)期，患者的身體狀態(tài)、切除范圍和術(shù)后并發(fā)癥等一系列因素均有可能影響輔助化療的如期開(kāi)展。

　　一直以來(lái)，輔助化療耽擱后是否會(huì)使療效打折扣是NSCLC臨床治療中面臨的最實(shí)際問(wèn)題之一。因?yàn)樵?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.coldnoir.com/nrzl/zlzhonglei/' target='_blank'>結(jié)直腸癌和乳腺癌當(dāng)中，有研究顯示化療打晚了會(huì)使患者的總生存受到不良影響。那么NSCLC會(huì)怎樣？

　　基于美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)（NCDB）對(duì)肺癌患者強(qiáng)大的吸收登記能力和長(zhǎng)期的隨訪跟蹤，來(lái)自美國(guó)的研究者分析了NSCLC術(shù)后輔助化療啟動(dòng)時(shí)間和患者5年死亡率之間的關(guān)系，以便更好地理解在真實(shí)世界中常見(jiàn)的治療耽擱對(duì)療效的影響。

　　研究?jī)?nèi)容

　　該回顧性觀察研究納入自2004年至2012年在NCDB登記注冊(cè)的NSCLC患者共12473例，均存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤≥4cm或局部侵犯范圍大。輔助化療在術(shù)后第18~127天開(kāi)始。

　　患者的中位年齡64歲。在腫瘤分期方面3073例（25%）為Ⅰ期，5981例（48%）為Ⅱ期，3419例（27%）為Ⅲ期。

　　中位術(shù)后輔助化療開(kāi)始時(shí)間是48天，中位術(shù)后隨訪時(shí)間是46個(gè)月。按照術(shù)后化療啟動(dòng)時(shí)間將患者分為三組：參照組（39~56d），早期組（18~38d），晚期組（57~127d）

　　Cox風(fēng)險(xiǎn)模型分析顯示，術(shù)后50天開(kāi)始化療的NSCLC患者死亡風(fēng)險(xiǎn)最低；然而，50天以后的晚期化療組（57~127d）患者死亡風(fēng)險(xiǎn)也沒(méi)有明顯增加（HR=1.03）。

　　為了驗(yàn)證輔助化療的療效，將晚期化療組患者（n=3976）與另一獨(dú)立的單純手術(shù)治療隊(duì)列（n=19001）做對(duì)比。傾向性匹配分析顯示，晚期化療的死亡風(fēng)險(xiǎn)更低（HR=0.664）。

　　進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，NSCLC患者只要接受輔助化療，不管給藥時(shí)機(jī)，均比單純手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)低（參照組HR=0.67，早期組HR=0.64）。

　　未調(diào)整的生存分析顯示，無(wú)論化療啟動(dòng)時(shí)間早晚，5年預(yù)計(jì)OS率均未受到明顯影響（早期組53%vs參照組55%vs晚期組53%）。

　　結(jié)語(yǔ)

　　基于美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)的回顧性分析顯示，輔助化療在NSCLC術(shù)后7~18周內(nèi)均有效。肺切除術(shù)恢復(fù)緩慢的患者在術(shù)后4個(gè)月后仍有機(jī)會(huì)從輔助化療中獲益。

　　繼往多個(gè)前瞻性隨機(jī)Ⅲ期臨床試驗(yàn)已證明：基于鉑類的輔助化療能為可切除高風(fēng)險(xiǎn)NSCLC患者提供顯著的生存改善。而在現(xiàn)實(shí)情況是，試驗(yàn)中的嚴(yán)格設(shè)計(jì)在實(shí)踐中顯得有點(diǎn)“不接地氣”，相當(dāng)比例的肺癌患者因?yàn)榉N種原因難以在推薦的時(shí)間窗內(nèi)接受化療。

　　那么，怎么辦？

　　雖然缺乏高質(zhì)量的前瞻性證據(jù)，但缺乏證據(jù)并不代表事情沒(méi)有發(fā)生。與前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)相比，回顧性研究的數(shù)據(jù)并不能最終確定NSCLC中延遲輔助化療的獲益。

　　考慮到患者的個(gè)體差異等特殊性，每一天，臨床醫(yī)生都會(huì)面臨實(shí)際與理想脫節(jié)的狀況。因此，求助于真實(shí)世界研究可能會(huì)為這樣的臨床難題提供重要的解題思路。