近期，蒙彼利埃大學(xué)的ValentinGoutaudier醫(yī)師報(bào)道了一例原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）導(dǎo)致I型dRTA的病例，是首例由PSC導(dǎo)致的dRTA研究報(bào)道。小編整理如下，供大家參考、學(xué)習(xí)。

　　腎小管性酸中毒是由于各種病因?qū)е履I臟酸化功能障礙而產(chǎn)生的一種臨床綜合征，主要表現(xiàn)為高氯性代謝性酸中毒、血漿陰離子間隙正常，腎小球?yàn)V過率相對正常。遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒（dRTA）的特點(diǎn)為遠(yuǎn)端腎小管泌氫障礙伴低鉀血癥（I型）或高鉀血癥（IV型）。腎鈣質(zhì)沉著，復(fù)發(fā)性腎結(jié)石和骨礦物質(zhì)密度降低亦較為常見。病因可分為原發(fā)性（遺傳性）或繼發(fā)性兩種。遺傳性dRTA為陰離子交換蛋白1基因突變，東南亞患者較為多見；繼發(fā)性dRTA最常見的原因?yàn)樽陨砻庖咝约膊?，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，Sj？gren綜合征和原發(fā)性膽汁性肝硬化。PSC雖然常與原發(fā)性膽汁性肝硬化相提并論，但迄今尚未有研究報(bào)道過PSC導(dǎo)致dRTA。

　　病例資料

　　患者男，26歲，泰國老撾人，2012年8月診斷為PSC致嚴(yán)重肝硬化（兒童評分：B7，終末期肝病模型評分（MELD）：24分）。膽管磁共振成像顯示肝內(nèi)膽管畸形，間斷性狹窄和擴(kuò)張。肝活檢顯示門靜脈輕度炎癥，肝內(nèi)和膽管膽汁郁積，無化膿性膽管炎，膽管閉塞或膽管癌。抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗肝細(xì)胞質(zhì)抗體、抗內(nèi)質(zhì)網(wǎng)抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體和抗核抗體陰性。無炎性腸病。

　　數(shù)月后出現(xiàn)低鉀血癥（鉀替代療法無效）和代謝性酸中毒。轉(zhuǎn)診至腎內(nèi)科治療，出現(xiàn)嚴(yán)重黃疸，全身肌肉無力和骨痛。體重指數(shù)22.3kg/m2，血壓110/70mmHg，無容量耗竭。服用埃索美拉唑，考來烯胺和熊去氧膽酸治療。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查

　　代謝性酸中毒（動脈pH7.34，二氧化碳分壓[pCO2]27mmHg，碳酸氫鹽15mmol/L），高氯血癥（117mmol/L），血漿陰離子間隙正常（17.6mmol/L[正常16&plusmn;4mmol/L]），治療后白蛋白18.1mmol/L，白蛋白血癥38g/L，尿陰離子間隙為正（7.6mmol/L），尿pH為6。低鉀血癥（2.7mmol/L），心電圖正常，腎鉀丟失增加（尿鉀排泄88mmol/天），血鎂正常（1.0mmol/L），血漿腎素活性增加（188pg/mL），醛固酮水平正常（13ng/dL）。血肌酐80μmol/L（正常值70-110μmol/L）。尿液分析顯示尿鈉：39mmol/L（鈉排泄分?jǐn)?shù)1.3%），中度蛋白尿（尿蛋白/肌酐比650mg/g，尿白蛋白/肌酐比50mg/g），尿鈣/肌酐比10.7mmol/g，無尿糖，氨基酸尿，磷酸尿，白細(xì)胞尿和血尿。肝臟檢測顯示嚴(yán)重膽汁淤積，總膽紅素831μmol/L（正常值<21μmol/L）。血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測顯示正常細(xì)胞性貧血（血紅蛋白9.5g/dL，平均細(xì)胞體積82fL，網(wǎng)織紅細(xì)胞119.000/mm3），血小板增多（456.000/mm3）和白細(xì)胞增多（11.670/mm3）。血液電泳顯示β地中海貧血[血紅蛋白（Hb）A93.0%，HbA26.0%，HbF<1%]。SCL4A1基因突變檢測陰性。CT檢查顯示單純性腎皮質(zhì)囊腫，無鈣化或結(jié)石。骨密度檢測正常。

　　堿灌注試驗(yàn)期間尿-血pCO2差增加不顯著（正常尿碳酸血癥接近80mEq/L時>30mmHg），表明H+分泌速率低。尿碳酸血癥接近80mEq/L時尿-血pCO2差最大值為1.2mmHg，尿pH和pCO2分別為7.1和33mmHg。

　　2013年7月行肝臟移植。肝活檢診斷為PSC。免疫抑制誘導(dǎo)治療方案：巴利昔單抗，甲強(qiáng)龍，他克莫司和霉酚酸酯。免疫抑制維持治療：潑尼松龍，他克莫司和霉酚酸酯。如圖1所示，糾正膽紅素血癥后低鉀血癥和酸中毒消失。肝移植術(shù)后初期患者腎功能正常，術(shù)后1個月血肌酐（130μmol/L）輕度增加，無蛋白尿（尿蛋白/肌酐比50mg/g），可能是由鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑毒性所致。肝移植術(shù)后6個月，尿酸正常，尿pH4.77，氟氫可的松-呋塞米試驗(yàn)正常。

　　肝移植后總膽紅素減少，遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒相關(guān)癥狀（代謝性酸中毒和低鉀血癥）改善。

　　討論

　　因該病例患者來自老撾，需排除遺傳病因—即SLC4A1基因突變。陰離子交換蛋白1（AE1）的基因編碼為碳酸氫鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，分布于紅細(xì)胞膜和集合管閏細(xì)胞基底外膜，東南亞患者較為多見。

　　免疫系統(tǒng)疾病是繼發(fā)性dRTA的常見原因。研究報(bào)道，碳酸酐酶2抗體或H+-ATPase質(zhì)子泵都與dRTA發(fā)病相關(guān)。原發(fā)性膽汁性肝硬化導(dǎo)致的dRTA給予激素治療后可減輕。

　　膽紅素是公認(rèn)的腎臟毒性因素，但常常被忽略，本例患者膽紅素水平在糾正dRTA后恢復(fù)正常。近期有研究者報(bào)道了一例成年腎移植受者在移植后4年發(fā)展為惡性膽管癌的病例，患者膽紅素水平持續(xù)增加導(dǎo)致移植腎功能進(jìn)行性減退。腎活檢顯示腎小管擴(kuò)張可見膽管血栓，腎小管上皮細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)可見膽汁顆粒，腎間質(zhì)無炎癥。因患者無黃疸相關(guān)性混雜因素，如敗血癥，心力衰竭或肝腎綜合征，研究者認(rèn)為患者腎衰竭的原因?yàn)槟懠t素引發(fā)急性腎小管壞死所致。

　　梅奧診所的Griffin博士曾報(bào)道了一例PSC導(dǎo)致阻塞性黃疸引發(fā)急性無尿性腎衰竭需長期血液透析的病例。腎活檢顯示腎小管上皮細(xì)胞毒性，色素沉著，間質(zhì)性纖維化和缺血性腎小球病變。原位肝移植后尿量恢復(fù)，腎功能改善，血肌酐最低值為210μmol/L。本例患者肝移植后dRTA異常指標(biāo)得以改善。因未進(jìn)行腎活檢，無法確定遠(yuǎn)端管狀上皮細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)是否有間質(zhì)炎癥或膽汁顆粒。

　　該病例是首例PSC導(dǎo)致的I型dRTA，表明免疫學(xué)和膽紅素毒性都與dRTA相關(guān)，PSC患者伴酸堿電解質(zhì)失衡時，臨床醫(yī)生應(yīng)評估遠(yuǎn)端腎小管腎功能。