急性心衰常危及生命，是心內(nèi)科常見(jiàn)的危急重癥，需要緊急治療。其定義為心功能不全的癥狀和體征急驟發(fā)作。臨床上，無(wú)論既往有無(wú)心臟病病史均可發(fā)生急性心衰。心功能不全的原因可以是收縮功能不全或是舒張功能不全，也可以是心律失常、心臟前負(fù)荷或后負(fù)荷過(guò)重。

　　臨床所見(jiàn)的急性心衰大多是慢性心衰急性失代償所引起，僅少部分為新發(fā)生的急性心衰。冠心病是急性心衰的主要病因，占60%~70%，尤其是在老年人當(dāng)中。年輕患者中，急性心衰的常見(jiàn)病因是擴(kuò)張性心肌病、心律失常、先天性瓣膜病和心肌炎。

　　病因和誘因

　　各種原因引起心臟在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)心排血量急劇下降可引發(fā)急性心衰，常見(jiàn)的原因包括急性彌漫性心肌損害、急性血流排除障礙、急性心臟容量負(fù)荷加重與急性心室舒張受限。急性心衰的常見(jiàn)病因如下表所示：

　　診斷與分級(jí)

　　1.癥狀與體征

　　當(dāng)急性心衰患者處于低灌注狀態(tài)，可表現(xiàn)為四肢濕冷、尿量減少、神志模糊、脈壓下降；而當(dāng)患者處于充血狀態(tài)時(shí)，則表現(xiàn)為頸靜脈擴(kuò)張，肺部濕羅音、呼吸困難，肝腫大、肝頸回流征陽(yáng)性，納差、腹脹腹水及雙下肢浮腫。

　　2.AHF輔助檢查

　　即使根據(jù)癥狀及體征可做出心衰的診斷，但臨床仍需進(jìn)行相關(guān)的輔助檢查，以證實(shí)診斷，并判斷患者病情嚴(yán)重程度。檢查項(xiàng)目包括胸片、心電圖、急診UCG、NP水平檢測(cè)。

　　（1）胸片

　　主要觀察患者是否存在肺靜脈淤血、肺間質(zhì)或肺泡淤血，心臟擴(kuò)大是AHF最特異性的表現(xiàn)，臥位胸片診斷價(jià)值有限，而坐位胸片更利于觀察有無(wú)胸腔積液，診斷價(jià)值較高。

　?。?）心電圖

　　AHF心電圖極少是正常的，有助于識(shí)別基礎(chǔ)心臟病或誘發(fā)因素。

　?。?）急診UCG

　　血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如心源性休克）患者和心臟結(jié)構(gòu)或功能異常（如機(jī)械性并發(fā)癥、急性瓣膜關(guān)閉不全、主動(dòng)脈夾層）的患者須做急診UCG。

　?。?）BNP、NT-proBNP檢測(cè)

　　所有急性呼吸困難或疑似AHF患者均應(yīng)檢測(cè)NP水平，包括BNP、NT-proBNP、MR-proANP，有助于排除非心源性病因。當(dāng)BNP<100pg/ml，NT-proBNP<300pg/ml，MR-proANP<120pg/ml時(shí)，可排除AHF。

　　但需要注意的是，終末期心衰、短暫的肺水腫或急性右心室患者，BNP、NT-proBNP的水平可能比預(yù)計(jì)的更低。

　　3.分級(jí)

　　（1）Killip分級(jí)

　　主要用于急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)來(lái)分級(jí)。包括I級(jí)（沒(méi)有心力衰竭）、II級(jí)（輕至中度心衰）、III級(jí)（重度心力衰竭，肺啰音范圍大于兩肺50%加急性肺水腫）和IV級(jí)（心源性休克，低血壓及外周血管收縮表現(xiàn)）。

　?。?）臨床嚴(yán)重程度分級(jí)

　　根據(jù)患者的灌注情況和肺部啰音情況可分為四級(jí)，即I級(jí)（A組）溫暖、干燥；II級(jí)（B級(jí)）為溫暖、濕潤(rùn)；III級(jí)（L組）為冷而干燥；IV級(jí)（C組）為冷而濕，此方法一直用于評(píng)估心肌病的預(yù)后，適合于門(mén)診及住院的心力衰竭患者。

　　目前國(guó)內(nèi)臨床常用的方法為Killip分級(jí)，因?yàn)楸容^簡(jiǎn)單。后一種方法便于記憶，但兩種方法都利于指導(dǎo)臨床治療，值得推廣。

　　急性心衰的治療

　　1.初始管理流程

　　對(duì)急性心衰患者的初始管理可參考以下流程：

　　2.常規(guī)藥物治療

　　（1）利尿劑的應(yīng)用

　　容量負(fù)荷過(guò)重患者應(yīng)使用袢利尿劑，起始劑量須結(jié)合患者既往應(yīng)用劑量；容量負(fù)荷過(guò)重同時(shí)伴有低灌注、低血壓患者，在袢利尿劑治療的基礎(chǔ)上，可考慮加用小劑量多巴胺，改善利尿效果，保護(hù)腎功能。

　　使用時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)尿量、體重、充血癥狀以及電解質(zhì)和腎功能，及時(shí)調(diào)整劑量，避免低血壓、容量負(fù)荷不足或腎功能惡化。

　?。?）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用

　　收縮壓≥90mmHg、心臟負(fù)荷過(guò)重患者，在利尿劑的基礎(chǔ)上可行靜脈血管擴(kuò)張治療，但應(yīng)堅(jiān)持用藥個(gè)體化原則，同時(shí)需要監(jiān)測(cè)患者血壓。

　?。?）正性肌力藥物的應(yīng)用

　　低心排出量患者在利尿劑的基礎(chǔ)上，推薦使用正性肌力藥物。需要注意的是，正性肌力藥物短期應(yīng)用不改善遠(yuǎn)期預(yù)后，對(duì)于用藥后癥狀仍不緩解的AHF可使用正性肌力藥物。

　?、傺?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.coldnoir.com/a/20140301/658880.html' target='_blank'>地黃具有正性肌力作用、負(fù)性頻率作用、心臟電生理作用及神經(jīng)內(nèi)分泌作用等，在心衰治療中的作用不可忽視。雖然有研究對(duì)洋地黃的效果提出質(zhì)疑，但目前仍沒(méi)有治療效果優(yōu)于洋地黃的藥物。心衰治療應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化、精準(zhǔn)化原則，而且難以進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下的大規(guī)模流行病學(xué)研究。洋地黃類(lèi)藥物應(yīng)用需以最適宜的劑量達(dá)到最大的治療效果。腎功能不全、老年患者、甲減、冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病等情況應(yīng)減量，低鉀患者應(yīng)慎用。

　　②多巴胺應(yīng)采用靜滴方式。因不同患者對(duì)此類(lèi)藥物反應(yīng)的個(gè)體差異較大，所以應(yīng)從小劑量用藥起始，逐漸增加劑量，但只作短期應(yīng)用。多巴酚丁胺在短期內(nèi)也可緩解癥狀。正在應(yīng)用β受體阻滯劑者不推薦使用。

　　③多巴酚丁胺主要通過(guò)激活β1受體增強(qiáng)心肌收縮力，提高心輸出量，但部分患者可因其激活β2受體擴(kuò)張外周血管而導(dǎo)致低血壓。

　?、苊琢r(nóng)可增強(qiáng)心肌收縮力，改善心室舒張功能與血流動(dòng)力學(xué)，降低心臟前后負(fù)荷與肺動(dòng)脈壓，不增加心肌耗氧量。對(duì)于長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑而不適合應(yīng)用多巴胺類(lèi)藥物的慢性心衰急性失代償患者，米力農(nóng)是合理的選擇。

　?、萑ゼ啄I上腺素是內(nèi)源性?xún)翰璺影罚瑫r(shí)激活β和α腎上腺素能受體，可增加心肌收縮力和心率并收縮外周血管。

　?、拮笪髅系┦且环N鈣增敏劑，其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可改善急性心衰患者臨床癥狀，改善預(yù)后作用不劣于多巴酚丁胺，可顯著降低BNP水平。

　　3.非藥物治療

　　藥物治療不能完全緩解AHF患者的癥狀，對(duì)適宜輔助裝置治療的患者應(yīng)考慮非藥物治療，包括主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、腎替代治療等。

　　IABP可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量，其適應(yīng)證為AMI或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心源性休克，且不能由藥物糾正、伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病、心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫、心臟移植的過(guò)渡治療等。

　　腎替代治療：適用于利尿劑抵抗、嚴(yán)重高血鉀（K+>6.5mmol/L）、嚴(yán)重酸中毒（Ph<7.2）、血尿素氮>25mmol/L及血肌酐>300mmol/L的患者，但不作為AHF的一線治療。

　　機(jī)械通氣：適用于心跳呼吸驟停進(jìn)行心肺復(fù)蘇的患者及合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者。機(jī)械通氣方式分為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)械通氣、氣管插管和人工機(jī)械通氣。前者適用于常規(guī)吸氧和藥物治療后仍不能糾正的肺水腫合并呼吸衰竭患者（Ⅱa類(lèi)，B級(jí)）；后者適用于嚴(yán)重呼吸衰竭、慢性呼吸性和代謝性酸中毒并影響意識(shí)狀態(tài)的患者。