對于抗栓后出現(xiàn)消化道出血的患者，治療中常面臨的問題是：是否須停用抗栓藥物？如何調(diào)整抗栓藥物？如何選擇消化道出血治療藥物？如何把握胃鏡檢查及治療的時機？早期停用抗栓治療的患者何時恢復抗栓治療、如何恢復？

　　針對這些問題，2016年冠心病學科交叉暨介入治療大會特設專場，由1例急性冠脈綜合征（ACS）經(jīng)皮冠脈介入（PCI）術后出現(xiàn)消化道出血的病例，發(fā)起心內(nèi)科和消化內(nèi)科專家的對話，詳見《中國醫(yī)學論壇報》2016年12月29日C2～C5版。

　　急性冠脈綜合征（ACS）藥物治療的核心是抗栓治療，多項指南建議：所有ACS患者應接受雙聯(lián)抗血小板（DAPT）治療，但是，抗血小板藥物在降低缺血事件的同時，也會增加出血風險。為避免出血而過早停用抗栓藥物又會增加支架內(nèi)血栓風險，從而增加患者死亡風險。出血已成為ACS治療中的一個重要預后指標之一，缺血和出血并發(fā)癥均可致命，長期死亡率是二者的“復合”結果，減少出血事件成為進一步提高治療結果的主要目標。對于接受DAPT的ACS患者，應注重早期個體化出血風險評估和合理的預防用藥及處理策略。

　　ACS抗血小板治療最新指南

　　2016年美國心臟病學會（ACC）與美國心臟學會（AHA）聯(lián)合頒布了一項關于雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT，阿司匹林加P2Y12拮抗劑）的指南更新，對冠心病患者的DAPT治療時程進行了推薦，加強抗血小板治療（即阿司匹林加P2Y12拮抗劑）和延長DAPT時必須權衡缺血風險降低與出血風險增加情況，需綜合考慮治療的獲益/風險比例。指南更新認為，減少阿司匹林日劑量（包括DAPT患者）與出血風險降低有關，且缺血預防效果與大劑量無明顯差異。故指南推薦DAPT患者的阿司匹林日劑量為81mg（范圍75~100mg）。對于ACS（NSTEACS或STEMI）患者，PCI后接受DAPT治療至少持續(xù)12個月仍然為Ⅰ類推薦，對于出血風險高的患者，置入DES后6個月停用P2Y12拮抗劑可能合理（Ⅱb級），對于置入支架后耐受DAPT、未發(fā)生出血并發(fā)癥且無出血高危的ACS患者，DAPT（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）持續(xù)12個月以上可能是合理的（Ⅱb級）。

　　ACS合并出血患者抗血小板策略的調(diào)整

　　ACS患者合并出血，若過早停用抗血小板藥物則臨床結局更差。

　　因此需要結合出血部位（穿刺部位、皮下、腹膜后、消化道、顱內(nèi)等）、出血程度（BARC分級、血流動力學狀態(tài)、是否需要輸血、血紅蛋白下降程度等）、出血原因（既往潰瘍病史或幽門螺桿菌感染、肝素誘導的血小板減少癥、器械操作引起血管損傷、強化抗栓藥物等）以及缺血風險（包括冠狀動脈病變位置及程度）；對于接受支架治療的患者，還需考慮支架置入位置、支架術后時間（1個月內(nèi)停用DAPT死亡率極高）、支架類型（BMS和新一代DES）來綜合評估并制定抗血小板藥物的調(diào)整方案。

　　發(fā)生出血后抗血小板策略調(diào)整需基于缺血與出血風險的平衡。對于心腦血管事件高危患者，如ACS、近期行PCI者合并小出血，建議繼續(xù)雙抗治療，對于聯(lián)合使用多種抗栓藥物者，如發(fā)生嚴重出血，應考慮減少藥物種類和劑量，急性、嚴重出血威脅生命時，可能需暫時停藥，對小出血者，可在監(jiān)測下繼續(xù)服用抗栓藥物。對于不同嚴重程度的出血，歐美指南均有相關處理建議。2011年ESCNSTE-ACS處理指南建議，TIMI少量出血若非持續(xù)性，無需中斷DAPT；大量出血經(jīng)適當干預仍無法控制，需要中斷或中和抗血小板、抗凝治療；經(jīng)局部處理能完全控制的出血，一般無需中斷抗栓治療；2015年ESCNSTE-ACS指南建議，BMS后DAPT已應用至少1個月或新一代DES后至少3個月，若合并出血，可以考慮提前停用P2Y12拮抗劑。

　　出血風險的評估與預防

　　接受DAPT的ACS患者出血事件的預測因素包括①不可干預因素：人口學和臨床特征（如：高齡、女性、低體重、高血壓、糖尿病、腎功能不全等）；②可干預因素：抗栓藥物種類、劑量和時程以及介入操作和器械等。2011ESCNSTE-ACS指南推薦采用GRACE評分及CRUSADE出血評分分別評估預后和出血風險。2011年ACCF/AHA/SCAIPCI指南建議，所有患者PCI前應評估出血風險，并指出以下情況應選用球囊擴張或BMS：高出血風險；無法完成12個月DAPT；預期未來12個月有侵入性操作或手術需停用DAPT。另外，對既往有潰瘍病史或幽門螺桿菌感染的患者應用抗血小板藥物會進一步增加出血事件。研究顯示，在阿司匹林的基礎上加用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）顯著降低消化性潰瘍出血風險。

　　ACS患者合并消化道出血的處理

　　2012年NICE急性上消化道出血指南建議，所有急性上消化道出血患者初始評估應采用GBS評分（GlasgowBlatchfordScore），內(nèi)鏡檢查后完成Rockall風險評分。內(nèi)鏡是上消化道出血病因診斷的關鍵，嚴重的上消化道出血，血流動力學不穩(wěn)定者應先糾正循環(huán)衰竭后盡早進行內(nèi)鏡檢查。

　　同時，應根據(jù)以下臨床情況，判斷有無活動性出血：嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；經(jīng)快速輸血輸液，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或暫時好轉而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降；紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；胃管抽出物有較多新鮮血液。

　　根據(jù)非靜脈曲張性上消化道出血（NVUGIB）亞太共識，停用抗血小板藥物的高危患者滿足以下條件，5天后可恢復抗血小板藥物：①血流動力學穩(wěn)定；②不輸血情況下，血紅蛋白穩(wěn)定；③血尿素氮不繼續(xù)升高；④腸鳴音不活躍；⑤便潛血轉陰（不是必須條件）。

　　支架后非心臟手術圍手術期的抗栓治療

　　隨著支架且需要外科手術治療的患者不斷增多，此時如果不停止DAPT，外科手術出血的風險就會增加，但是如果停止DAPT，支架內(nèi)血栓發(fā)生率就會增加。

　　圍術期是否停用DAPT應個體化，重點要考慮手術的緊迫性、置入支架的類型、置入支架后的時間、支架內(nèi)血栓形成的風險、手術出血的風險。對于出血風險較小的如拔牙、白內(nèi)障手術、常規(guī)皮膚手術等采用局部措施可有效止血，不必要停用DAPT。

　　對于一般的外科手術患者，醫(yī)生多于手術前3～5d停用口服雙聯(lián)抗血小板藥物，應用低分子肝素或西洛他唑替代，術后盡早恢復雙聯(lián)抗血小板藥物的使用。然而低分子肝素與阿司匹林、氯吡格雷作用機制的不同，不能充分發(fā)揮抗血小板作用，所以擔心圍手術期出現(xiàn)支架內(nèi)血栓。西洛他唑可逆性抑制血小板聚集，血半衰期＜24h，明顯短于阿司匹林及氯吡格雷。韓雅玲等研究證實，停西洛他唑48h后即可行外科手術，因此，可作為外科手術前的抗栓藥物之一。

　　小結

　　總之，ACS患者DAPT合并出血關鍵在于預防，應早期進行臨床預后與出血風險的雙評估，根據(jù)患者臨床特點及綜合風險調(diào)整血管路徑及血運重建策略，必要時調(diào)整抗血小板藥物劑量與療程。